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(2012-03-02 17:59:24)
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杂谈

病例分析应试辅导

   病例摘要  男(女)性, **岁, 转移性右下腹痛9小时, ……

   根据病例摘要, 请回答:

   【诊断及诊断依据】

   【鉴别诊断】

   【进一步检查】

   【治疗原则】

病例分析

病例分析是临床思维能力的测定。 每道题都提供病例摘要, 根据摘要分析、讨论. 应试者在十几分钟内做出回答, 还需要有一些技能---正确的逻辑思维.

【诊断及诊断依据】

㈠. 诊断:

答题关键的一项. 诊断正确,  随后各项就会顺理成章. 正确的诊断当然也由病例摘要得出,  故应该循序阅读,思考分析.

 

下面就对【病例摘要】进行结构分析 : 有 4 部分

 

①     主述 :

病例的主要症状表现, 就是浓缩的病例. 读完主述对病人患的是哪一类疾病, 会有初步轮廓. 例如: “上腹隐痛不适2个月” 就联想起消化道疾患: 胃炎、溃疡、肿瘤、肝胆及胰腺. “发热、咳嗽、气促4天” 提示呼吸道感染. “尿频、尿急、尿痛3天” 是典型下尿路感染刺激征.

    顺便提醒: 主述前的性别年龄也可能有参考价值, 同一个“咯血”主述, 若23岁年青人,支气管扩张或肺结核多, 60岁老人就是肺癌多.

“右下腹痛”:  是32岁男性, 考虑阑尾炎、肠炎、尿路结石; 但32岁女性, 除此之外,必须与宫外孕、盆腔炎鉴别.

因此, 看完主述后; 就概括了解病变的部位、性质, 有了进一步分析的基础.

 

②     病史 :

进一步叙述主述, 使病情更清晰缩小疑诊范围. 例如: 上腹痛病例, 原为进食后烧灼痛, 现转为持续上腹隐痛,而且伴有乏力、消瘦, 则怀疑消化道肿瘤. 既往病史和检查、治疗情况也有助诊断. 前述上腹隐痛病例,既往肝硬化病史, 则注意肝癌. (肝硬化→肝癌)

③     查体 :

是重点进行的. 前述上腹隐痛病人, 如果在剑突下压痛并触及肿块, 则可能为胃肿瘤; 如果触及肝大及肿块, 则不能除外肝癌. 对于骨折、关节脱位、腹膜炎查体更是主要诊断依据.

④     辅助检查 :

客观指标. 前述上腹隐痛病人, 血红蛋白低、大便隐血(+),则偏向胃癌诊断. 、、

  阅读辅助检查结果注意 2 点 :

★ 特异项目意义要清楚.  原发肝癌AFP可以 ↑升高 . β-HCG (绒毛膜促性腺激素) 宫外孕.

★ 考试病例辅助检查项目不全, 有意留给进一步检查.

根据病例摘要4部分内容, 完成诊断

㈡. 诊断依据 : 

       症状(病史) 、体征(查体) 、检查结果顺序列出

 

【鉴别诊断】

  病例分析过程中曾考虑过的疾病名称逐一列出, (不管能不能排除的病变. ).

需要鉴别的原因、可以初步排除的理由,(暂时不答)

前述上腹隐痛病人, 初步诊断胃癌, 需要鉴别胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎.

 

【进一步检查】

   ㈠ 主要是为了明确诊断:

      初步诊断胃癌, 需要胃镜查看形态, 并取组织病理. 肝癌除测定AFP, 还要完善B超、CT 影像学, 必要时肝穿活检.

   ㈡ 部分为了鉴别诊断 :

      胃镜可以与溃疡、息肉鉴别, 肝脏占位病变B超、CT肝囊肿、肝血管瘤影像特点不同.

   ㈢ 为制订制定治疗方案:

      结核病人抗痨前查肝功能, 肿瘤病人化疗前查血象.

 

【治疗原则】

   根据诊断和病情,制订的简要治疗方案. 包括:

   一般处置、病情监护用药(具体药名,用法可以省略) 、手术(方式) 等

   脾破裂治疗: ①抗休克: 输液、输血. ②开腹探查:脾摘除.

肝癌治疗: ①手术. ②化疗.③放射治疗.④介入治疗 ⑤肝移植.

 

仿真答题

题例1:

病例摘要:

男性,68岁,突发胸骨后压榨性疼痛4小时.

4小时前,患者与人争吵时突发胸骨后压榨性疼痛,伴胸闷、大汗、恶心,未吐。家人给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解,遂来急诊,在连接心电监护仪时,病人突然抽搐,意识丧失,无二便失禁,经急诊医师胸外按压后,意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史,无药物过敏史,无烟酒嗜好,父62岁死于急性心肌梗死。

   查体:T36.5℃,P82次/分,R19次/分,BP90/60mmHg,神志清,巩膜无黄染,睑结膜无苍白,口唇无紫绀,双肺底可闻及细湿罗音,心界不大,心率82次/分,律不齐,可闻及早搏3~5次/分,心音稍低,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,双下肢不肿。

  辅助检查:心电图V1-5导联ST段弓背向上抬高0.5~0.7mV,有RonT室性早搏,CK152 IU/L,CK-MB8 IU/L,肌钙蛋白T0.11ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。

  分析步骤:

1.  诊断及诊断依据

本例初步印象是:冠心病,急性广泛前壁心肌梗死,心脏不大,室性早搏,心功能(Killip)2级,心脏骤停心肺复苏术后。

其诊断依据是:

(1)       急性起病,激动诱发胸骨后压榨性疼痛,含服硝酸甘油无效。

(2)       突然抽搐,意识丧失。

(3)       双肺底细湿啰音,心音低。

(4)       辅助检查:心电图:V1-5导联ST段弓背向上抬高,室性早搏,心肌钙蛋白异常。

2.  鉴别诊断

(1)       心绞痛

(2)       急性心包炎

(3)       急性肺动脉栓塞

(4)       急腹症

(5)       主动脉夹层瘤

3.  进一步检查

(1)       动态观察心电图。

(2)       动态观察血清心肌酶。

(3)       血气分析,电解质,凝血功能检查。

(4)       血脂、生化检查。

(5)       超声心动图,腹部B超。

4.  治疗原则

(1)       休息,吸氧,心电监护,通便,止痛,抗凝。

(2)       再灌注治疗:溶栓和(或)介入治疗。

(3)       消除心律失常:(利多卡因)。

(4)       恢复期加强随访。

(5)       心肌梗死的II级预防。

 

 

题例2

病例摘要:

男性,34岁,因右下胸及上腹部挫伤5小时,急诊入院。

患者于5小时前骑摩托车翻车,右下胸及上腹部被车把直接撞击,上腹部持续剧痛,向右肩放射,并觉腹痛范围逐渐增大,以右侧为著。2小时来,有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健,嗜酒,无肝炎或结核病史,无高血压或心脏病史。

查体:T38℃,P102次/分,R22次/分,BP118/76mmHg。

神清,轻度不安,颜面结膜明显苍白,心肺(-),腹稍胀,右下胸及上腹部可见挫伤痕迹,明显压痛,全腹压痛、肌紧张,但以右上腹最显著,全腹均有反跳痛,以右侧腹更明显,腹部叩鼓,移动性浊音(+),肠鸣音甚弱。

辅助检查:Hb92g/L,WBC12×10^9/L。腹部X线平片未见膈下游离气体,可见小肠液平面。B超提示,肝右叶膈面有液性团块,肠间隙增宽。

分析步骤

1.诊断及诊断依据   本例为腹部闭合性损伤。最可能是肝破裂致腹腔内出血。

诊断依据:

(1)              右上腹受直接暴力撞击史,为肝的部位;随后右上腹持续疼痛,并向肩部放射 (为膈肌受刺激的表现)。

(2)              有腹膜刺激体征和移动性浊音 (均提示腹腔内出血)。

(3)              口渴、心悸、脉搏增快,血红蛋白偏低(均是失血表现)。

(4)              腹部B超提示肝膈面有损伤,腹腔内有积液。

2.鉴别诊断  涉及胸腹部闭合损伤需鉴别的有:

(1)单纯腹壁和胸壁挫伤,未涉及腹内脏器。

(2)其他腹内脏器损伤:1.空腔脏器损伤:如胃、十二指肠或胆囊;2.实性脏器损伤,主要是脾。

(3)血胸:也有失血的症状。

3.进一步的检查

(1)腹腔穿刺或灌洗,从抽出血液观察是否不凝的血性液、是否含有胆汁,可协助确诊是否肝破裂出血。

(2)必要时可做CT检查。

4.治疗原则

1)监测血压、动态观察血象(出血病人:应注意病情发展),必要时输血,做好术前准备。

2)急诊开腹探查:止血、(缝合肝裂口),清除腹腔内积血。

雾化吸入术

 器材准备  

§    器材准备:雾化吸人器一套;氧气装置一套

§    药液:地塞米松、庆大霉素

操作步骤

§    检查雾化吸入器和氧气装置

§    抽吸药液,用5毫升蒸溜水稀释,注入雾化器  

§    患者取半卧或坐位.必要时清洁口腔  

操作要点

§    打开氧气开关,调节流量,每分钟5至10升。  

§    用—手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀。

§    告知患者手持雾化器,把喷气口管放入口中,紧闭口唇,吸气时用手指按住气口,呼气时放开,如此反复进行,直至药液喷完为止。

§    时间:10至15分钟。

   电动吸引器吸痰术

操作前准备

§    电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。

§      接上电源,打开开关,检查吸引器性能是否良好,吸引管道是否畅通。

操作要点

§    体位 : 半卧或平卧,头转向一侧,昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。

§    操作者戴手套,折叠吸痰管末端,吸痰管从鼻孔插入(或由口颊部插入)至咽部,当吸气时顺势插入气管,插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰,动作轻柔。

§    一次吸痰持续时间<15秒,插入时捏紧吸管,向上提拉吸痰时放松吸管,并将吸管左右旋转,如此反复直到吸净,操作流畅

吸痰术注意事项

§    严格执行无菌操作,吸痰管每次更换;

§    吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况;

§    定时吸痰,如发现排痰不畅,及时吸痰。

 

  插胃管术

§    放置胃管时模拟人体位:半卧位或平卧位

操作要点

§     清洁鼻孔、石蜡油润滑导管,由一侧鼻孔缓缓插入,胃管达咽喉部时,告之病人作吞咽动作逐步插入 。

§    胃管插入深度:45~55cm,或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离。

§    在确定胃管巳插入胃内后,根据需要进行治疗。例如鼻饲,则取50毫升针筒,吸取营养液,接胃管徐徐注入。

如何检查胃管已插入胃内?

§    检查方法有如下3种:

§    抽吸有胃液引出。

§    向胃管内注入空气,同时用听诊器于胃部听诊,可听到气过水音。

§    3 将胃管末端置于盛水碗内,观察有无气泡逸出。

   留置导尿术 (男性)

操作要点

§    体位 : 模拟人仰卧,两腿屈膝外展。

操作步骤

§    1 臀下垫油布或中单

§    2 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部,注意要翻开包皮清洗

§    戴无菌手套

§    4 消毒、铺巾 : 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球,自阴茎尿道口向外旋转擦拭数次消毒,再自龟头向阴茎消毒 ,用消毒巾覆盖阴茎仅需露出龟头 。

§    5施术者站于模拟人右侧,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅,以左手拇、示指挟持阴茎,并将阴茎提起与腹壁成一定角度。

§    6  手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插人尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中,约进入15至20厘米,松开止血钳,尿液即可流出 。

§    留置导尿 :可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气,成人一般用14号导管,插入后经侧管注气约4-5ml ,固定。

 

男性病人导尿,为什么要将阴茎提起?

§    因为男性尿道较长,有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。

 

留置导尿术 (女性)

操作要点

§    体位 : 模拟人仰卧,两腿屈膝外展。

操作步骤

§    1 臀下垫油布或中单

§    2 用肥皂液清洗患者阴茎及会阴部,注意要翻开大阴唇清洗

§    戴无菌手套

§    4 消毒、铺巾 : 以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球,由尿道口向外周消毒, 铺洞巾露出尿道口。

§    5 施术者站于模拟人右侧,先用无菌注射器检查导尿管是否通畅,以左手拇、示指翻开大阴唇暴露尿道口。

§    6  右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道,导尿管外端用止血钳夹闭,将其开口置于消毒弯盘中,约进入6-8cm,松开止血钳,尿液即可流出。

§    留置导尿 :方法同男性。

 

胸膜腔穿刺术(积液)

操作要点

§    体位 :取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位,患侧前臂上举双手抱于枕部。

穿刺点选择

§    穿刺点 :选在胸部叩诊实音最明显部位,一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间;有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。(气胸排气穿刺点选在左锁骨中线第2—3肋间) 

操作步骤

§     1 穿刺前先测量血压

§     2 常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。

§    戴无菌手套

§    4 覆盖消毒洞巾

§    5 抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

§    6以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处,再将穿刺针在麻醉处刺,转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升,以后每次不超过l000毫升。

§    抽液结束时,按压、穿刺口消毒,局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。

§    术后再次测血压。严密观察,当可能发生胸部压迫、气胸,或昏厥等症状须立即诊治。

穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入 ?

§    因为肋骨下缘有神经血管,肋骨上缘进针可避免损伤。

  腹腔穿刺术(诊断性穿刺)

操作要点

§    体位 :衰弱者可取适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位。
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。

§     穿刺点选择 :

§      ①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉;

§      ②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处,此处无重要器官且易愈合;

§      ③侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处,此处常用于诊断性穿刺;

操作步骤

§     1 穿刺前先测量血压

§     2 常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。

§    戴无菌手套

§    4 覆盖消毒洞巾

§    5自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。

§    6 左手固定穿刺部皮肤,右手持20ml或50ml注射器,针经麻醉处刺入皮肤后,以45度斜刺入腹肌,再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水 。

§    7 穿刺结束后,消毒针孔部位,并按住针孔3分钟,防止腹水渗漏,加蝶形胶布固定,纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎 。

诊断性穿刺抽出的腹水,应进一步作哪些方面的检查?

§    立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。

 

腰椎穿刺术

§    穿刺点选择 :  以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记,此处,相当于第3~4腰椎棘突间隙,有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

操作步骤

§     1 穿刺前先测量血压

§     2 常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。

§    戴无菌手套

§    4 覆盖消毒洞巾

§    5用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

§      6 术者用左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,针尖稍斜向头部(成人进针深度约4~6cm,儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时,有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出,防止脑脊液流出过快造成脑疝)

§      7测压与抽放液:放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去测压管,收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时,应用无菌操作法留标本。

§    8 术后处理 :完成采集脑脊液后将针芯插入,一起拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。再次测血压,去枕平仰卧4~6小时。

 

  骨髓穿刺术

操作要点

§    体位 :(与选择穿刺部位有关,可任选一个穿剌点)

  ①髂后上棘剌穿点:模拟人俯卧位,骶椎两侧,臀部上方突出的部位。

  ②髂前上棘穿剌点:模拟人仰卧位,髂前上棘,取骨面较宽、平处。

操作步骤

§     1 常规消毒皮肤范围.以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。

§    戴无菌手套

§    4 覆盖消毒洞巾

§    5 用2%利多卡自皮肤局麻至骨膜。

§    6将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm),用左手的拇指和示指固定穿刺部位,以右手持针向骨面垂直刺入,当针尖接触骨质时,则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定,则应再钻入少许达到能固定为止。

§    7  拔出针芯,放于无菌盘内;接上干燥的10ml或20ml注射器,用适当力量抽吸(若针头确在骨髓腔内,抽吸时病人感到一种轻微酸痛),随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。

§    8 将抽取的骨髓液滴于载玻片上,速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。

§    9 如未能抽出骨髓液,则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或退出少许,拔出针芯,如见针芯带有血迹时,再行抽吸。

§    10 抽吸完毕,将针芯重新插入;局部消毒,左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿剌针连同针芯一起拔出,随即将纱布盖于皮肤针孔处,并按压1~2分钟,再用胶布将纱布加压固定。

 

       脊柱损伤的搬运

脊柱损伤搬运原则

§     保持患者的脊柱伸直位,严禁弯屈。

§    搬运器材 :木板床或硬质平板担架。

搬运操作方法

§    测血压

§    用木板或门板搬运   搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转,三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上(禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法)。

§    在伤处垫一薄枕,使此处脊柱稍向上突,然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上,使伤员不能左右转动、移动(一般用4条带子;胸、肱骨水平,前臂腰水平,大腿水平,小腿水平,各1条带子将伤员绑在硬质担架上) 。 

如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?

§      答:一人托住其头部,其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上,然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。

 

10  心肺复苏术

§    心跳骤停的判断:颈动脉搏动消失。

§    呼吸停止的判断: 视(看胸部起伏)、听(听呼吸声音)、感觉(感觉呼吸气息)。(5秒完成判断,口述无呼吸)

口对口人工呼吸操作

胸外心脏按压

§    患者背部需垫板(或硬质床 )

§    保持患者气管通畅

§    解开患者上衣,暴露全胸,考生两手掌重叠,—手掌置于患者胸骨中、下1/3交界处的正中缱线上,另一手掌置于其手背上,手指不触及胸壁。

§    双臂绷直,双肩中点垂直于按压部位,利用考生上身重量有节奏地垂直下压。

按压频率与力度(按压深度)

速率100次/分,下压深度适宜,—般为4~5厘米。

口对口人工呼吸与胸外心脏按压的比例为2:30,进行5次循环后进行评估。

 

11  人工呼吸器

§      (1)准备工作
   检查呼吸器各管道接口是否紧密,有无漏气,输送气道、呼气道是否通畅。
   检查电源线。氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤/平方厘米),湿化器是否清洁。
   吸痰,保持呼吸道畅通。

§    (2)呼吸器与患者气管套管连接。

§    (3)呼吸器的调节

§       通气量,一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。
   频率16至20次/分。
   打开氧气阀门,调节给氧浓度:30%至35%之间(低浓度给氧)。
   通气方式:辅助呼吸正压通气方式。

§     (4)接通电源,开启呼吸器,观察呼吸器工作是否正常
   (5)两肺部听诊,呼吸音是否对称? 

运用呼吸器的临床指征?  

§     答:呼吸浅、慢不规则,极度呼吸困难,呼吸欲停或停止,意识障碍,呼吸频数大于35次/分。

12  气管插管术

§     (1)体位、头、颈项部位置
仰卧、将枕垫于项部,使头尽量后仰,让口、咽、喉三轴线接近重叠。

§     (2)置入喉镜操作

§     左手持喉镜,自口右侧角置入,将舌体挡向左侧,再将镜移至正中,见到悬雍垂。    沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部,见到会厌。

§      挑起会厌,显露声门,右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中,将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿21~22cm(成人)    拔出导管管芯。

(3)检查插管是否在气管内

§     按压胸壁,检查导管口是否有气流出,或向已插导管中注气(或吹气)时,听诊两肺是否有呼吸音,以确认导管已插人气管内,即可置牙垫于磨牙间,退镜,用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

§    (4)向套囊内充气(3~5毫升),导管接呼吸器(3~5毫升),同时听诊两侧呼吸音,再次确认导管已插入气管内(4分)。

执业医生实践技能培训——X线诊断

1、读片基本方法

①X线诊断原则:

  熟悉正常X线解剖和病理X线解剖;进行X线诊断时,要结合临床资料判别正常、分析异常而作出诊断。

②读片步骤:定影;定位;定病(“三定”)

  “定影”的含意是通观影像资料,确定异常征象,同时除外正常变异和假象,去伪存真;在确定异常影像时,须明确其特点,包括病变本身数量、大小、形态、密度、边缘、相邻组织和所在器官受影响情况。

  “定位”的要求是确定病变方位,包括病变所在区域、器官、以及所在器官内病灶占据的位置。如:“右上肺尖后段”、“左肺下叶”“腹后腔肾上方”“纵隔前上部”“股骨上段髓腔内/外侧骨皮质”

  “定病”旨在综合影像学信息与临床、实验室检查,对病变特点进行归纳,提出诊断意见。

 

③读片要点:      

 观察成像技术因素;(核对重要标记、明确成像方法、评价成像质量)

 全面观察;(不遗漏片中所有异常征象)

 去伪存真;(排除正常变异和伪影,确定阳性征象和有意义的阴性征象)

 按步骤分析诊断。(“三定”、鉴别诊断)

2、胸片阅片要点

①按顺序:肺、心脏纵隔、横膈与上腹部、胸廓。

②明确正常结构影像:肺门、心膈角、肋膈角、肺尖、乳房及乳头影、胸大肌影、肺外人工伪影,等。

③掌握几种常见病变征象:渗出病变、增殖病变、纤维病变、钙化病变、肿块病变、空洞与空腔。

④熟悉几种常见病变X线表现:大叶性肺炎(不同肺叶的定位),肺结核(原发型、浸润型、慢性纤维空洞型、急性粟粒型、亚急性粟粒型、慢性粟粒型),肺肿瘤(中央型肺癌、周围型肺癌、多发肺转移瘤),肺不张(大叶性肺不张,全肺不张),胸腔积液(少量积液、中量积液、大量积液、肺下型积液),气胸(少量气胸、大量气胸)。

3、心脏阅片要求

 

①心脏大小的判断:以心脏最大横径与右膈水平胸廓内径的比值(心胸比率)作为参考,正常值为0.43±0.05,中老年人正常高值可达0.52。

②掌握几种心脏增大心影形态(心型)表现:主动脉型/靴型(心腰凹陷,心尖凸),二尖瓣型/“梨形”心(心腰饱满突出),普大型心(心胸比率> 0.60,多房室增大),其他(球形心影、烧瓶样心影、怪异形心影)。

③肺血管与主动脉大血管:有无异常扩张/变细/位置异常?

4、腹部平片阅读

①平片——未加造影剂的X线照片。

②正常腹部平片可见胃泡(立位可见液平面)、少量小肠内容物,明显结肠内容物。

④不应有:膈下游离气体、扩张的肠管、高密度物体。

⑤掌握异常征象:膈下游离气体、扩张的肠管、多发(三个以上)液平、结石或异物。

⑥大量腹腔积气显示的上腹区透亮区,无肺纹理,有别于肺野。

⑦确定为正常腹部平片之前,应除外异常征象。

⑧熟悉几种病变诊断:肾结石,输尿管结石,膀胱结石,消化道穿孔(气腹),小肠梗阻。

5、消化道造影阅片

①消化道造影片——向消化道引入(口服/注入)造影剂(硫酸钡、含碘造影剂、空气等),显示消化管内腔形态的照片。常见如:食道钡餐、上消化道钡餐、结肠气钡双对比造影、钡灌肠。

②定位要点:每一段消化道都有其特殊的形态、部位、和毗邻关系。掌握这三个要点,确定部位不难;

③掌握诊断:食道静脉曲张、食道癌、十二指肠球部溃疡、胃溃疡、胃癌、结肠癌、直肠癌。

6、骨骼系统阅片要点

①定位:按照骨关节形态、骨与骨相互关系、骨与其他组织器官毗邻关系确定部位名称。

②常见正常表现:骨骺、骨骺线、营养血管沟。

③注意全面观察,正侧位片都要看到。

④发现一处骨折后,要注意有无合并其它骨折和脱位。不要漏诊。

⑤正常片在确定之前,必须排除:骨折、关节脱位、骨髓炎、骨肿瘤、骨结核,等病变。

⑥掌握诊断:骨折,关节脱位,骨髓炎,骨结核,成骨肉瘤。

心电图主要正常值及分析步骤

1. 心律:  (1)确定主导节律:窦性或异位;(2)窦性心律最基本的条件: PV5 V6直立, PavR倒置;

(3)正常窦性心率为60~100次/分。

2. 心率:  (1) 心房率或心室率=60/P-P间期(次/分)或60/R-R间期(次/分)。

(2) 目测粗略数大格数:1大格300pbm;2大格150bpm;3大格100bpm;4大格75bpm;5大格60bpm;6大格50bpm;7大格43bpm。

(3) 窦性心律不齐或房颤时计算平均心率。一般数6秒钟的P波或QRS波的个数乘以10。

3.心电轴:正常-30度~+110度

4.  P波

        (1)形态;正常圆钝;(2)电压;正常肢导<0.25mV,胸导<0.20mV ;(3)时间;正常<0.11s;

        (4)PV1:正常>--0.03ms。

5.  P-R间期:正常为0.12—0.20s

6.  QRS波群:

       (1)QRS时间:正常0.6—0.10s;(2)QRS电压:主要分析V1V2 ,正常为:RV1<1.0 mV,R V5<2.5mV;

       (3)胸导联自V1-V6,R波逐渐增高,S波逐渐减少,R/S逐渐增大;(4) V1、2R/S<1,V3、4R/S=1,V5、6R/S>1。

       (5)RV5+SV1<4.0mV(成年男子),<3.5mV(成年女子),

          RV1+SV5<1.2mvV,RV5RV6<2.5 mV

7.  ST段:

       (1)时间:0.05—0.15s

       (2)移位:以J点后0.04-0.08s为测量点,以P-R段或QRS起点连线为基线,需结合形态分析。

       上移:正常V1-V3<0.3mV,其余导联<0.1mV;下移:正常各导联主要均应<0.05mV。

8.  T波:主要分析R波占优势的导联,肢导联主要看I、II;胸导联主要看V4、 V5、V6 。正常时R波占优势导联T波直立,振幅>R/10。异常T波表现为低平、平坦、双向或是倒置。

9.  Q-T间期:与心率快慢有关,正常值应该根据相应的心率校正.。

10.  U波: V2. V3清楚,U与T方向相同。U<T,U<0.2mV   

早搏(期前收缩)

1.典型房性早搏诊断要点:

(1).提前发生的房性P波(称P′波),P′波与窦性P波形态不同;(2).P′-R>0.12s;(3).代偿间歇多不完全。

2. 典型室性早搏诊断要点:

    (1).宽大畸形QRS—T提前出现;(2).其前无相关的P波;(3).代偿间歇多完全.

3. 典型交界性早搏诊断要点:

    (1).提前发生的室上性QRS波或逆P(Pˉ)波,(Pˉ-R<0.12s),其后(R-Pˉ<0.20s)。PˉavR直立,PˉV5.V6倒置(与窦性极向相反)。

(2).代偿间歇常完全。

 

束支阻滞

一  右束支传导组滞:

     1.  各导联QRS终末粗钝或切迹。2.  V1呈R’()“R”及“M”()型。

     3.  右胸导联(V1,V2,V3R等)继发ST-T改变。(T波方向与终末向量相反)。

     4.  QRS时限>0.12秒为完全性,<0.12秒为不完全性。

二  左束支传导阻滞:

     1.I,aVL,V5,V6无Q波,多呈“R”型,R波顶端圆钝或切迹。2.左胸导联(I,aVL,V5,V6)继发ST-T改变。

     3.QRS时限0.12s为完全性,〈 0.12s为不完全性。

三  左前分支传导阻滞:

     1.心电图(QRS轴)左偏-30度至-90度。2.II,III,aVF呈rS型,SIII>SII

     3.I,aVL呈qR或qRs或Rs型,Ravl>RI>RavR

 

房室肥大

1.     右房大(“肺型”P波)诊断要点:

P波振幅:肢导>0.25mV,胸导>0.20mV。

2.     左房大(“二尖瓣型”P波)诊断要点:

P波时间 》0.11s,呈双峰,Ptfv1《 -0.04mm.s。

3.     右心室肥厚诊断条件:

(1).QRS波群电压改变:RV1>1.0mv;V1R/S>1,V5R/S<1 ;RV1+RV5>1.2mV,RavR>0.5mV;(2).电轴右偏>+100度,对诊断有较大意义;(3).V1室壁激动时间>0.03s(较左室V5AVT意义大);(4).ST-T改变:V1.V2导联。

4.左心室肥厚诊断条件:

    (1).QRS波群电压改变:肢导:RI>1.5mV,RI+SIII>2.5mV,Ravl>1.2mV,Ravf>2.0mV;胸导:RV5+SV1>3.5(女),>4.0mV(男)。

    (2).心电轴改变:0-30度只有参考价值;(3).QRS时间延长:>0.09s,<0.11s,(只有参考价值);(4).ST-T改变;

(5).V5室壁激动时间(AVT)>0.06s.

 

房室传导阻滞

1.     一度房室传导阻滞诊断要点:P-R延长﹥0.20s(老年人P-R间期>0.22s)。

2.     二度I型房室传导阻滞诊断要点:P-R间期逐渐延长,有QRS脱漏。

3.     二度II型房室传导阻滞要点:P-R间期等长,有QRS脱漏。

4.     三度房室传导阻滞诊断要点:

(1)       P波与QRS波群无关;(2)房率﹥室率;(3)心室率﹤60次/分。

 

心房颤动诊断要点:

1.     P波消失,代之以大小﹑形态﹑间距不规则的“f”波,频率为350-600次/分。

2.     心室率绝对不规则;平均心室率<60次/分称为慢心室率心房颤动,平均心室率>100次/分称为快心室率心房颤动。

3.     QRS波多呈室上型。

 

心房扑动诊断要点:

1. P波消失,代之以大小﹑形态﹑间距一致的“F”波,频率为250-350次/分;

2. QRS波多呈室上型;3.室率可快﹑可慢﹑可规则﹑可不规则,取决于心房向心室的传导比例。

 

窦性心律失常

1.窦性心动过速诊断要点:

(1).PavR倒置,Pv5、v6直立。(2).窦性频率>100次/分。

2.窦性心动过缓:

(1).PavR倒置Pv5、v6直立。(2).窦性频率<100次/分。

3.窦性心律不齐:

(1)P-avR倒置,Pv5、v6直立。(2)P-R间距差>0.16s。

 

急性心肌梗死

1.     急性心肌梗死的特征性心电图改变:

(1)“缺血型”改变:T波高而直立,T波倒置、倒置的T 波两支对称。

(2)“损伤型”改变:ST段弓背向上抬高,伴有T波高而直立或正负双向。

(3)“坏死型”改变:相应导联出现异常Q波(时间>0.04s,振幅 )1/4R。

2.     心肌梗死的定位诊断:

心肌梗死的定位诊断是根据异常Q波﹑ST段和T波改变出现的导联决定,其中异常Q波为主要依据:

(1)前间壁心肌梗死:V1﹑V2﹑V3;(2)前壁心肌梗死:V3﹑V4﹑V5.

(3)广泛前壁心肌梗死:V1﹑V2﹑V3﹑V4﹑V5 、V6;(4)侧壁心肌梗死:I﹑aVL﹑V6。

(5)下壁心肌梗死:II ﹑III﹑ avF。

 

阵发性心动过速

1.阵发性室上性心动过速诊断要点:

(1)三个或三个以上连续而频速的QRS-T波群,频率为160-250次/分;

(2)QRS波多呈室上型;(3)R-R间期均等。

2.室性心动过速诊断要点:

(1)三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的QRS-T波群,T波与主波方向相反,频率240-200次/分。

(2)R-R间期大致相等,略有不齐。(3)常无P波,若有P波则频率<QRS波频率,但P-R不固定,形成房室分离;

(4)可见心室夺获和室性融合波。

 

腹部检查

–腹部的范围上起膈,下至骨盆,前面及侧面为腹壁,后面为脊柱

–包括腹壁、腹膜腔、和腹腔脏器等内容.

–腹腔脏器与消化泌尿内分泌血液心血管个系统军有关连                   

–由于脏器互相交错重叠,正常脏器部分与异常肿块容易混淆,因此需仔细检查及辨别

 

触诊

•触诊是腹部检查的主要方法,对腹部体征的认识和疾病的诊断有重要作用.触诊可以进一步确定视诊所见,又可为叩诊、听诊提示重点.

•有些体征如:

          腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等

                 主要靠触诊发现

腹部触诊:

浅部触诊法:

• 腹壁的紧张度           抵抗感           表浅的压痛           包块              搏动       腹壁上的肿物

 

深部触诊法:脏器触诊,深压,,滑动,浮沉触诊

了解腹腔内脏器情况,检查压痛,反跳痛,和肿物等.

 

触诊的内容和项目

腹壁紧张度           压痛及反跳痛              腹部包块       液波震颤

•肝、脾等腹内脏器情况

㈠腹部紧张度

• 正常人腹壁柔软或肌卫增强(自主性痉挛)

•某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失

1.腹壁紧张度增加:

•表现为按压腹壁时,阻力较大,有明显的抵抗感,多为炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛所致

•触诊腹部张力增大,但无肌痉挛,亦无压痛

腹部饱满:肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水时,因腹压增高,腹壁紧张度也可增加,但当病人行腹式深呼吸时,不引起腹痛。

 

   板状腹(board-like rigidity)

 

–急性胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛,腹壁常有明显紧张,甚至强直如板状.

   揉面感:全腹紧张度增加,触之犹如揉面团一样

•结核性腹膜炎,对腹膜刺激缓渐,且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连,故形成腹壁揉韧而具抵抗力,不易压陷,称揉面感.

–          此征亦可见于癌性腹膜炎.

  局部腹部紧张:常为该处腹内脏器的炎症侵及邻近腹膜所致

–  上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎

–  右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎

–  右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎,但也可见于胃肠穿孔.

 

• 年老体弱者,腹肌发育不良,大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症,腹壁肌紧张可不明显,盆腔炎症也不引起明显腹壁紧张.

2.腹壁紧张度降低或消失

–按压腹壁时,腹壁松软无力

腹壁紧张度降低

•慢性消耗性疾病

•刚放出大量腹水

•身体瘦弱的老年人或经产妇

腹壁紧张度消失

•脊髓损伤所致腹肌瘫痪

•重症肌无力

 

 压痛及反跳痛

 

– 腹壁病变比较表浅

– 腹腔内病变:脏器的炎症,淤血,肿瘤,破裂,扭转,以及腹膜受刺激(炎症,出血)

 

     腹部常见疾病的压痛点:

•.阑尾炎早期压痛常在上腹部,以后转移至右下腹.

•.胰体和胰尾部炎症和肿瘤,可有左腰部压痛.

•.胆囊的病变常有右腰部压痛.

•.胸部的病变:如下叶肺炎,胸膜炎,心肌梗塞也常在上腹部或肋下部出现压痛.

•.盆腔疾病

•胆囊点压痛标志胆囊的病变,位于右锁骨中线与肋缘交界处.

•McBurney点压痛标志阑尾的病变,位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处.

反跳痛:是腹膜壁层已受炎症累及的征象

•见于腹内脏器病变累及临近腹膜时,

•原发性腹膜炎

•当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时,可仅有压痛而无反跳痛.

㈢脏器触诊

.肝触诊

–  ⑴单手触诊法 :适用于腹壁较厚或有腹水的肝大病人

–  ⑵双手触诊法

–  ⑶钩指触诊法:适用于儿童和腹壁薄软者

触及肝时,应详细体察并描述下列内容:

大小,质地,表面状态和边缘,压痛,博动,干区摩查擦感,肝震颤

肝大小:

正常: 

•肋下触不到

•,腹壁松软的瘦人,深吸气时在1cm以内触及. 剑突下3cm以内,

•瘦高者可达5cm..

•肝下缘超过上述标准,可能是肝肿大,也可能是肝下移。这时可叩出肝上界,如肝上界也相应降低,则为肝下移;如肝上界正常或升高,则提示肝肿大。

       肝下移.

–肝下移常见于:

–  内脏下垂

–  肺气肿

–  右侧胸腔大量积液

肝肿大:

–    弥漫性肿大:肝炎,肝淤血,脂肪肝,早期肝硬化, Budd-Chiari 综合征,白血病,血吸虫病,华支睾吸虫病等.

–    局限性肿大:肝脓肿,肝肿瘤,肝囊肿   

–    肝肿大而不能触及的原因    

肝缩小:

•急性和亚急性肝坏死,门脉性肝硬化晚期

      肝质地:分为三级

•   质软:正常肝,如触口唇和舌样

•   质韧:急性肝炎及脂肪肝质地稍韧,,慢性肝炎和肝淤血质韧如触鼻尖

•   质硬:肝硬化.肝癌,如触前额

•   肝囊肿或脓肿有液体时呈囊性肝,大而表浅者可能触及到波动感.

 

肝表面状态及边缘

•是否光滑.有无结节,边缘的厚薄,是否整齐.

 

     压痛:

•  轻度弥漫性压痛见于肝炎,肝淤血等.

•  局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿.

•  叩击痛见于深部脓肿.

     搏动:

•    正常肝脏以及因炎症、肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴有搏动。如肝脏肿大未压到主动脉腹部,或右心室未增大到向下推压肝脏时,也不出现肝脏的搏动。

•搏动分为传导性搏动和扩张性搏动

•   传导性搏动:一个方向传导

•   扩张性搏动:四面扩散,见于三尖瓣关闭不全

•    肝颈静脉反流征阳性

•肝区摩擦感:肝周围炎时,肝表面和临近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变的粗糙,二者相互摩擦所产生的振动可用手触知。

•肝震颤:当手指压下时,可感到一种细微的震动感。见于肝包虫病。

.脾触诊:

–  右手单手触诊:脾明显肿大而位置又较表浅

–   双手触诊:脾位置较深

   脾肿大的测量:

–   第1测量:甲乙线

–  第2测量:甲丙线

–   第3测量:丁戊线,以+或-表示.

  脾肿大分为:

–轻度,深吸气时,脾缘不超过肋下3cm.

–中度,超过3cm 至脐水平以上.

– 高度,超过脐水平线或前正中线,即巨脾.

  需与脾鉴别的包块:

•.增大的左肾:无切迹,高度肿大时,也不会越过正中线

•.肿大的肝左叶:不引起脾浊音区的扩大

•.胰尾部囊肿:不随呼吸移动,无锐利边缘和切迹

•.结肠脾曲肿物硬物

      脾肿大的临床意义: 大小,质地,表面情况,压痛及摩擦感

      轻度肿大: 质地柔软

急慢性肝炎           伤寒              粟粒性结核           急性疟疾       亚急性感染性心内膜炎      

败血症等.

  中度肿大: 质地一般较硬

肝硬化,疟疾后遗症,慢性淋巴细胞性白血病,慢性溶血黄疸,淋巴瘤,系统性红斑狼疮

    高度肿大:

表面光滑者:

慢性粒细胞性白血病,黑热病,慢性疟疾   骨髓纤维化症的等.

表面不光滑者而有结节:

淋巴肉瘤,恶性组织细胞病等

   表面有囊性感:脾囊肿

   脾压痛:脾脓肿,脾梗塞等.

   摩擦感:脾周围炎,脾梗塞.

•脾周围炎或脾梗塞时,由于脾包膜发生病变,常有纤维素性渗出,并累及壁层腹膜,故脾脏触诊时,不仅有摩擦感,且有明显压痛

胆囊触诊:

–   单手滑行触诊法

–   钩手触诊法

          正常胆囊不能触及

胆囊肿大时,在右肋下腹直肌外缘可触到一梨形或卵圆形、张力较高的包块,随呼吸上下移动

胆囊肿大,有囊性感和明显压痛:急性胆囊炎

胆囊肿大,有囊性感但无压痛:壶腹周围癌

胆囊肿大,有实体感,见于胆囊结石或胆囊癌

          Murphy征:

•胆囊有炎症时,胆囊未肿大到肋缘下,可探测胆囊触痛.

– 检查方法:

–阳性表现:在吸气过程中发炎的胆囊下移时  碰到用力按压的拇指即引起疼痛,此为胆囊触痛,如因剧烈疼痛而致屏气,称Murphy征阳性.

         Courvoisier征:

胰头癌压迫胆总管致胆管阻塞

黄疸渐进加深

胆囊显著肿大,但无压痛.

.肾触诊   要注意其大小、形状、硬度、表面状态、敏感性、和移动度

–正常人肾脏一般不能触及,在瘦长的人,有时可以触及由肾下极;肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾常可触及。

–肾脏下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾

–肾触诊一般用双手触诊法

肾脏肿大

肾盂积水或积脓           肾肿瘤           多囊肾

肾脏和尿路有炎症或其他疾病时,可在一些部位出现压痛点

•肋脊点和肋腰点是肾脏炎性疾患,如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核出现的压痛点

•上或中输尿管点出现压痛,常出现在输尿管结石、结核或化脓性炎症时

•季肋点:第十肋前端

•上输尿管点:在脐水平线上腹直肌外缘

•中输尿管点:两髂前上棘连线与通过耻骨结节所作垂直线的相交点,相当于输尿管进入骨盆腔之点

•肋腰点:第十二肋骨下缘和腰肌外缘的交角处,又称肋腰角

•肋脊点:脊柱外缘和第十二肋骨下缘交角处,脊又称肋脊角

膀胱触诊

正常膀胱空虚时,不能查到。但当膀胱积尿,充盈长大时,触诊下腹正中部可触到圆形、具有压痛的弹性肿物

.膀胱触诊一般采用单手滑行触诊法

膀胱胀大多见于尿道梗阻、脊髓病所致的尿潴留,也见于昏迷病人、腰椎或骶椎麻醉后、手术后局部疼痛病人。

.胰触诊

在上腹部和左季肋部发现横行带状压痛区和腹肌紧张,并波及左肋脊角者,为急性胰腺炎的表现;同时左腰部皮肤因淤血而发蓝,提示为急性出血胰腺炎。上腹部如触到硬而无移动的肿物时,如为横行条索状,应考虑为慢性胰腺炎;如为块状,表面似有结节,可能为胰腺癌;在上腹部和左季肋部发现囊性肿物,如位置固定,表面光滑,无压痛,多为假性胰腺囊肿;癌发生在胰头部,可出现无痛性黄疸(Courvoisier)。

㈣腹部包块:

正常腹部可触及的包块

腹直肌肌腹及腱划

  在腱划之间有突出的肌段,稍高于腹壁触之略呈圆形并有一定硬度,因而误为肿瘤

腰椎椎体及骶骨甲

            在前正中线的后腹壁前方常可触及第3—5腰椎椎体,轮廓清楚,呈骨质硬度,第4腰椎椎体相当于脐部位置

乙状结肠粪块

     乙状结肠在左下腹近腹股沟韧带处均可触及,呈平滑、稍硬的圆桶状,如腊肠样粗,无压痛,很少蠕动感,向左右两侧可被动地移动3-5厘米

横结肠

     上腹部可触到一个活动的稍向下弯曲的横条状物,如腊肠样粗

盲肠

     右下腹近腹股沟韧带处可触及,其表面光滑、无压痛、有中度活动性、触之如圆柱状,其下部有梨状扩大的盲端

腹部异常包块:

位置       大小       形态       质地       压痛       搏动       移动度           包块与腹壁和皮肤的关系

常见原因

1..实质脏器病理性肿大:肝、脾、肾、胰腺、淋巴结肿大

2.空腔脏器扩张:胃扩张、肠扭转、肠套叠、先天性巨结肠、膀胱尿潴留

3.炎症性肿块:结核性腹膜炎、肠粘连、阑尾周围脓肿

4.肿瘤:良性:脂肪瘤、纤维瘤、卵巢囊肿、子宫肌瘤,恶性:胃癌、肝癌、胰腺癌等

5.寄生虫:包囊虫病、蛔虫团引起肠梗阻

6.其他:腹壁疝、腹股沟疝、腹壁硬纤维瘤

腹部各区常见的包块

1.上腹部常见包块:胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大

2.左上腹部常见包块:肿大的脾脏及肾脏、横结肠脾区癌肿、胰尾部肿瘤

3.右上腹部常见包块:肝、胆肿大、右肾肿大、结肠肝区的肿瘤

4.脐部常见包块:粘连性包块、肠系膜淋巴结结核或肿瘤、横结肠包块、蛔虫团

5.左下腹部常见包块:乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块、结肠内粪块

•右下腹部常见包块:盲肠、阑尾的炎性病变、脓肿及肿瘤

㈤液波震颤

–腹腔内有大量游离腹水时,如用手触击腹部,可有液波震颤,又称液波感或波动感

•腹部常见病变的主要症状和体征

㈥振水音:

•正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹振水音,但若在清晨空腹或餐后6- 8h以上仍有此音,则提示幽门梗阻或扩张.

胃十二指肠溃疡

•          症状:

上腹痛: 部位,性质            胀痛,灼痛,饥饿样不适         节律性,季节性             慢性反复发作伴随症状

 

急性腹膜炎

•          当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃液、肠液、胰液、胆汁等的刺激,皆可发生急性炎症

按炎变的范围分

•          急性弥漫性腹膜炎

•          消化性溃疡穿孔

•          外伤性胃肠穿孔

•          急性局限性腹膜炎

•          急性阑尾炎

•          急性胆囊炎

按发病的来源分

•          继发性腹膜炎

常继发于腹腔内脏器的穿孔、脏器炎症的直接蔓延,或继发于外伤及手术的感染

•          原发性腹膜炎

腹腔内无原发病灶,病原菌从腹外病灶经血液或淋巴播散而感染腹膜

按炎变开始时的性质分为

•          无菌性   见于内脏穿孔或非感染性炎症因胃液、胰液、胆汁、尿液或某些囊肿内容物漏入腹腔刺激腹膜而产生

•          感染性   如炎变严重不愈,2—3日内多发生细菌感染,无菌性腹膜炎即转为感染性者

 

症状

•          急性弥漫性腹膜炎

•          突然发生的持续性剧烈腹痛,以原发

•          病灶处最显著,常迅速发展,扩及全腹.恶心及呕吐为出现很早出现的症状,开始时呕吐为反射性,呕吐为胃内容物,有时带有胆汁,以后由于麻痹性肠梗阻,呕吐变为持续性,为黄色的肠内容物,可有恶臭。全身表现为发热等毒血症状,严重者可出现休克。

 

体征

•          急性弥漫性腹膜炎

•          急性危重面容,冷汗,表情痛苦

•          被迫仰卧位,呼吸频速表浅

•          在毒血症后期,由于高热、失水、不进饮食、酸中毒,病人精神忧郁,面色灰白,皮肤及舌面干燥,眼球及两颊内陷,脉搏频速而无力。

•          腹膜炎三联征:腹肌紧张,腹部压痛,反跳痛。

•          局限性腹膜炎,三联征局限于腹部一个部位。

•          弥漫性腹膜炎遍及全腹,可见腹式呼吸明显减弱或消失,腹壁运动受限。

•          腹腔渗出增多及肠管发生麻痹时,可有腹部膨胀。

•          可出现移动性浊音

•          溃疡穿孔时,可出现板状腹。

•          肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失。

 

肝硬化

•          病因:病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养失调、肠道感染、药物或工业毒物中毒及慢性心功能不全等。

•          症状:  代偿期和失代偿期 

•          体征:  面色灰暗,黄疸,蜘蛛痣,肝掌,男乳房发 育.

•          腹水

•          静脉侧枝循环的建立与开放

•          脾肿大,脾亢

 

腹水

•          是肝硬化最突出的临床表现

•          腹壁紧张度增加、蛙状腹、脐疝

•          移动性浊音、液波震颤

•          呼吸困难和心悸

•          压迫下腔静脉引起肾淤血和下肢水肿

•          从腹腔进入胸腔的淋巴管或通过横膈引起胸水

 

静脉侧枝循环的建立与开放

•          腹腔内脏的静脉回流,主要有门静脉经肝脏到达体循环。肝硬化时门静脉回流受阻,压力升高,使它与体静脉之间的侧支循环形成,门静脉血流由此直接进入体静脉。

•          临床上重要的侧枝循环有三:

•          ㈠食管下端和胃底静脉曲张

•          ㈡脐周及腹壁静脉曲张

•          ㈢门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合,形成痔核

 

脾肿大

门静脉压力增高时,脾脏由于淤血而肿大,继而发生纤维增生,可高度肿大,上消化道出血时,脾脏可暂时缩小,甚至不能触及。

 

急性胆囊炎

病因:与细菌感染、结石嵌顿、胆汁潴留和胰液反流等有关。饮食失调、情绪波动、受凉及疲劳引起反射性胆囊管或胆道口扩约肌的痉挛,胆汁过度浓缩稠厚时排出不畅,胆石嵌顿于胆囊颈部造成胆汁淤积,胰液反流可引起胆囊壁的损害,均可诱发急性胆囊炎。

 

症状

•          右上腹剧烈的绞痛,可放射至右肩胛部和背部

•          寒战、发热、恶心、呕吐及黄疸

 

体征

•          急性病容,烦躁不安

•          右侧卧位,身体屈曲

•          体温  38-39度,轻度或显著黄疸

•          明显的腹肌紧张及压痛,胆囊触痛阳性

•          少数病人可触及肿大胆囊,伴有明显压痛

•          胆囊穿孔或胆汁性腹膜炎

急性胰腺炎

•          并发于胆道疾病,如胆结石、胆道蛔虫及胆道口括约肌痉挛;饮酒、进食大量油腻食物及情绪激动等常为诱发因素

•          症状:急腹痛及放射痛;恶心、呕吐

•          体征:左上腹痛及压痛;当有弥漫性腹膜炎时,除腹壁紧张度增加、压痛和反跳痛遍及全腹外,可有麻痹性肠梗阻表现。溢入的胰酶可引起腹水,常伴有胸水,多在左侧。腹部或脐部出现皮下出血;膈肌抬高,肺底可有肺不张或肺炎体征。重症病人可有休克、呼吸衰竭和脑病,低血钙时可见手足抽搐。

急性阑尾炎

•          为急腹症中最常见的疾病

•          症状:早期上腹痛或脐周痛,炎症累及浆膜刺激壁层腹膜出现定位清楚的右下腹痛,称为转移性疼痛。有恶心、呕吐、便秘或有时腹泻

•          体征:转移性右下疼痛、反跳痛、腰大肌症阳性(盲肠后位的阑尾炎)

肠梗阻

•          肠内容物在肠道内通过受到障碍

•          1.机械性肠梗阻:各种原因引起肠腔狭小,影响肠内容物的顺利通过。如肠粘连、扭转、套叠、狡窄性疝、蛔虫团堵塞。

•          2.动力性肠梗阻:肠壁肌肉运动的紊乱,以至肠内容物不能通过,而肠管并无气质性的肠腔狭小。

•          麻痹性肠梗阻:肠壁肌肉活动受到抑制而失去蠕动能力,肠腔内容物不能向下运行。如腹部大手术后、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后的出血和感染。

•          痉挛性肠梗阻:肠壁平滑肌强烈收缩引起肠腔狭小。

•          以至肠内容物不能通过。见于肠腔内外有外伤、异物或炎症病变等刺激。

•          3.血管性肠梗阻:肠系膜血管内有栓塞或血栓形成,致肠管缺血,肠壁平滑肌发生麻痹。肠腔并无阻塞。

•          根据肠壁有无循环障碍,分为单纯性和绞窄性阻肠梗

•          根据肠梗阻的程度,分为完全性和不完全性阻肠梗

•          根据肠梗阻的发展快慢,分为急性和慢性阻肠梗

•          必须用发展的、动态的观点来看待阻肠梗的分类

肠梗阻

•          症状:

       剧烈的腹阵发性绞痛

•          呕吐:早期为反射性,以后按梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻呕吐早,次数多;低位梗阻呕吐晚,次数少,结肠肠梗时,很少呕吐。

•          完全性肠梗阻时,无排气排便

•          麻痹性肠梗阻时:腹胀,但不发生绞痛,严重时,可有呕吐.

•          体征:  重症面容,痛苦表情、脱水貌、呼吸急促,脉搏增快,休克

•          腹部膨胀

•          腹壁紧张,压痛

•          肠型及蠕动波,肠鸣音亢进呈金属调

•          麻痹性肠梗阻时无肠型,肠鸣音减弱或消失       

肛门与直肠

直肠为消化道的末端,长约12-15cm,下连肛管。肛管下端的体表开口为肛门。

•          视诊
肛门闭锁与狭窄:见于新生儿先天性崎形或感染、外伤、手术疤痕收缩所致。

•          肛门外伤及感染

•          肛裂:肛管下段深达皮肤全层的纵行及梭行裂口或感染性溃疡。

•         

•          内痔:位于肛管齿状线以上的直肠上静脉曲张所致

•          外痔:位于肛管齿状线以下的直肠下静脉曲张所致。

•          混合痔:位于肛管齿状线上、下的静脉丛扩大、曲张所致。

•          肛门与直肠瘘:也称肛瘘,是直肠、肛管与肛门皮肤相通的瘘管,多为肛管或直肠周围脓肿与结核所致。

•          直肠脱垂:又称脱肛,指肛管、直肠或乙状结肠下端的肠壁部分或全层向外翻出而脱出于肛门外。

触诊

•          触痛显著:肛裂和感染。

•          触痛伴有波动感:肛门、直肠周围脓肿。

•          触及柔软、光滑而有弹性的包块,多为直肠息肉。

•          触及坚硬的包块,考虑直肠癌。

•          指诊后指套表面带有黏液、脓液或血液,说明有炎症或伴有组织破坏。

基本操作技能---外科部分

 

(一)手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套:甲状腺手术区消毒、胃切除术手术区消毒、阑尾切除术手术区消毒、肛门手术(痔疮)手术区消毒。

试题编号1:患者女性40岁,需做甲状腺手术,请你作手术区消毒,穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)
试题编号2:患者男性,54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手,现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套(在医学模拟人上操作)(20分)

阑尾炎手术区消毒范围(2分)
答:以右侧髂前上棘至脐连线外1/3与2/3交叉点为消毒中心点,消毒范围:右腹部至右大腿1/3、会阴部、向左至脐部,向上至右季肋缘。
如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒(2分)
答:自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2/3、会阴部至耻骨联合。

(二)穿、脱隔离衣:试题编号6:进入肝炎病房前,你应该如何穿、脱隔离衣,离开病房时又如何洗手、脱隔离衣。

(三)换药:清洁伤口换药、污染伤口换药、特殊感染伤口换药。
试题编号3:患者男性,急性阑尾炎术后,请你戴无菌手套、清洁伤口换药(在医学模拟人进行操作)(20分)
试题编号4:患者女性,右乳头下方脓肿,切开引流第二天,现由你进行换药(需戴无菌手套,在医学模拟人上进行操作,提示:自取换药碗并检查和准备换药物品)(20分)
试题编号5:患者男性,二天前被埋在地里的利器划破右足底,曾来院扩创包扎,注射破伤风抗毒素。今来院复诊换药(需戴无菌手套,在医学模拟人上进行操作)(20分)

(四)扩创止血.缝合(清创)术:刀刺伤左臂、右尺骨开放性骨折。车祸右小腿开放性骨折、
试题编号21:患者男性,35岁,半小时前被刀刺伤左臂,来院急诊,见左前臂伸侧约有4厘米长创伤,需作扩创止血.缝合术(在医学模拟人上操作)(提示:操作前先检查准备所需物品,以皮肤代用品进行缝合)(20分)
试题编号23:患者男性,20岁,因右臂骨折来院急诊,经检查诊断为右尺骨开放性骨折,病人已在扩创室,并已由麻醉师进行了右臂丛神经麻醉,现请你实施扩创和缝合伤口(在医学模拟人上操作,提示:应先准备和检查操作所需物品,以皮肤代用品进行缝合)(20分)

(五)止血包扎:试题编号22:患者女性,21岁,因车祸右小腿开放性骨折,请你随救护车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理(在医学模拟人上操作)(提示:应先准备急救物品)(20分)

试题编号30:在抢救现场,有男性伤员下颌受刀伤,流血不止。现请你现场紧急救护,作开放性伤口的止血包扎(在人体上操作,提示:注意准备急救物品)(20分)

穿手术衣(3分)

• 双手提起衣领两端,

• 抖开全衣,两手臂同时伸入袖筒;

• 提出腰带双手交叉向对侧后,

• 让他人系结。         

戴无菌手套(5分)

• 打开手套包,

•取出手套.左手捏住手套反折处.

•右手对准手套5指插入戴好。(2分)

• 已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,

•左手顺势戴好手套,

•两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。(3分)

提问

接台手术时,更换手术衣、手套的方法?

• 污染手术        清洁手术。

• 清洁手术        清洁手术。

• 清洁手术        非清洁手术

 

手术区消毒、铺巾

(一)甲状腺手术区消毒(清洁)

(1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

    上至下颌、下口唇线,两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝.下至两乳头连线。

(2)持消毒器械方法正确(2分);

    右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正确(4分)。

    自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。

(二)阑尾炎手术区消毒:(半污染)

  (1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

•以右侧髂前上棘至脐连线外1/3与2/3交叉点为消毒中心点,

•消毒范围:右腹部至右大腿1/3、会阴部、向左至脐部,向上至右季肋缘。

 (2)持消毒器械方法正确(2分);

   右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。

 (3)消毒方法正确(4分)。

   自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。

 

(三)胃切除术手术区消毒

 (1)消毒区域(范围)选择正确(4分);

   上至胸乳头连线,下至腹股沟、耻骨联合,两侧至腋前线之间范围。     

(2)持消毒器械方法正确(2分);

    右手持卵圆钳夹住消毒纱球,浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正确(4分)。

        自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕,再用75%酒精洗手1次。

(四)提问:如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒(2分)(污染手术) 自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2 /3 、会阴部至耻骨联合。

 

穿、脱隔离衣  1

(1)取衣(指挂在架上的隔离衣)、开衣、穿衣正确(4分);

•手持衣领取下隔离衣,

•清洁面朝穿衣者。

•将衣领的两端向外折,对齐肩缝,露出袖笼。

•右手持衣领、左手伸入袖内上抖,

•右手将衣领向上拉,使左手露出。

•同以上方法,再穿好右袖,两手上举,

•将衣袖尽量上抖,扎住袖口。

(2)结领扣、腰带顺序及方法正确(4分);

•两手持衣领中央,

•顺边缘向后扣好领扣;

•双手分别两侧腰下约5cm处捏住隔离衣拉向前,

•用左手按住,右手抓住右后身衣正面边缘

•同法,左手抓住左后身衣正面边缘,

•两边缘对齐,

•向后拉直并向一侧按压折叠,系好腰带。

 

穿、脱隔离衣  (3 )

(3)离开病房时脱隔离衣、洗手操作正确(10分);

• 解开腰带活结,

•再解袖口,在肘部将部分袖子塞入工作服袖下,尽量暴露双手前臂。(2分)

•双手消毒正确(口诉): ①在20%碘伏溶液浸泡5分钟,②然后用肥皂擦手,③在流水中冲洗3次。(4分)

•解开衣领,一手伸入另一袖口内,拉下衣袖包住手,

•用遮盖着的一手握住另一衣袖的外面将袖拉下过手。(4分)

(4)叠折衣服及挂衣正确(指下次还将使用)(2分)。

•两手于袖内将解开的腰带尽量后甩,

•然后双手退出,

•手持衣领,将清洁面反叠向外,

•整理后,挂放在规定地方。

(5) 衣服整理及送洗(指将送到洗衣房清洗、消毒)(2分)

•两手于袖内将解开的腰带尽量后甩,

•然后双手退出,

•手持衣领,将清洁面反叠向外,

•卷成团,放在规定地方。

 

下颌受刀伤,流血不止。(清洁伤口)
现场开放性伤口的止血包扎 

⑴急救箱准备物品(2分)

•消毒器械:消毒钳;

•消毒物品:双氧水、75%酒精、外用生理盐水;

•缝合物品(缝合包):持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、消毒纱布、棉垫;

•固定用品:绷带、胶布、三角巾

爱伤意识

•与病人沟通、安抚;

•查看伤口。

⑵清洗去污,伤口处理(9分)

•清洁创面:除去下颌伤口周围污垢油脏物,用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。(3分)

•伤口消毒:用75%酒精棉球,自伤口处向周围消毒,必要时还可用双氧水清洗。(3分)

•止血:用消毒纱布压迫止血,再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。(3分)

⑶三角巾包扎(9分)

•将三角巾叠成3指宽带状,放于下颌伤口敷料处。(3分)

•两手将带巾两底角分别经耳部向上提,长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。(3分)

(提问)用绷带包扎的方法:

•一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料,

•一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶,

•环绕至另一侧经颞部、耳部至下颌,如反复绑扎4至5圈,

•当绷带绕至颞部时进行反折,

•使绷带成水平环绕,经额、颞、耳部、枕部,如此环绕包扎4至5圈固定。 

 

车祸右小腿开放性骨折

(半污染伤口)现场开放性伤口的
止血包扎及急救处理 (1)

(在医学模拟人上操作)(提示:应先准备急救物品)(20分)

(1)急救箱准备(2分)

•消毒器械:消毒钳;

•消毒物品:双氧水、75%酒精、外用生理盐水;

•缝合器械(缝合包):持针器、镊子、缝合线、剪刀、消毒纱布、棉垫;

•固定用品:绷带、胶布、夹板。

•止血器械:止血带。

 (2)   伤口处理,清洗去污(5分)

•测生命征:BP、P、R。

•暴露右腿

•除去伤口周围污垢油脏物,

•用外用生理盐水清洗创口周围皮肤,

•消毒或用双氧水反复清洗。

 (3)     止血(5分)

•在右大腿中、下1/3交界处,

•用止血带结扎止血,

•松紧度以停止出血、远端(足背)摸不到足背动脉搏动为宜。

 (4)夹板固定,操作正确(5分)

•夹板长度超过膝关节,

•上端固定至大腿,

•下端固定至踝关节及足底。

•膝关节、踝关节处垫以敷料

•再以绷带捆扎。

•也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法)。

  (5)提问:止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?  (3分)

• 一般应每小时放松一次,

•每次放松1至2分钟,

•再次上止血带。

•止血带结扎时间最长不超过5小时。

 

刀刺伤(清洁伤口)
实施扩创和缝合伤口

•左前臂伸侧约有4厘米长创伤,需作扩创止血.缝合术

•在医学模拟人上操作,

•提示:应先准备和检查操作所需物品,以皮肤代用品进行缝合 (20分)

 (1)准备工作(2分)

•消毒器械:消毒钳;

•消毒物品:双氧水、75%酒精、外用生理盐水;

•缝合器械(缝合包):持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、消毒纱布、棉垫、引流条或橡皮膜, ;

•固定用品:绷带、胶布、夹板、三角巾、止血带。

 (2)戴无菌手套(5分)

 打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5 指插入戴好。(2 分)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分) 

 (3)清洗去污,伤口处理(5分)

•除去伤口周围污垢油脏物,

•用外用生理盐水清洗创口周围皮肤,

•消毒伤口,

•必要时可扩大伤口,

•再用双氧水反复清洗、止血。

 (4)缝合伤口(在皮肤代用品上操作)(6分);

•需缝合4针,用持针器打结(助手帮助剪线)。

•如果出现假结或滑结不能得分。

 (5)缝合后伤口处理(5分);

•用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次,

•再以无菌纱布或棉垫复盖伤口,

•胶布固定。

右尺骨开放性骨折(污染伤口) ,病人已麻醉
实施扩创和缝合伤口(1)

(1)准备工作(3分)

•消毒器械:消毒钳;

•消毒物品:双氧水、75%酒精、外用生理盐水;

•缝合物品(缝合包):持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、消毒纱布、棉垫;

•固定用品:绷带、胶布、夹板、止血带。

 (2)戴无菌手套(5分)

•打开手套包,

•取出手套.

•左手捏住手套反折处.

•右手对准手套5指插入戴好。(2分)

•已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处 ,

•左手顺势戴好手套。(3分)

(3)清洗去污,伤口处理(6分)

•测血压;

•暴露右腿,除去伤口周围污垢油脏物,

•用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。(2分)

•消毒伤口:以伤口为中心向周围消毒至整个前臂。(2分)

•切去失去活力组织,必要时可扩大伤口,

•再用双氧水反复清洗、

•压迫止血。(2分)

(4)止血

(5) 缝合伤口(在皮肤代用品上操作)(6分)

• 缝合方法正确。(2分)

•用持针器打4个外科结(助手帮助剪线,每针计1分,出现假结或滑结不能得分)。(4分)

•(复位、石膏固定操作,本题不考)

 

清洁伤口换药(在医学模拟人进行操作)

(1)取、开换药包正确(4分)

       换药包物品准备:

•无菌治疗碗两个(盛无菌敷料);

•弯盘一个(放污染敷料);

•镊子两把、剪刀一把;

•备酒精棉球、棉球、纱布、引流条、生理盐水、

•胶布等。

 (2)伤口处理正确(5分);

•先用手取下外层敷料(不用镊子),

•再用镊子取下内层敷料,

•与伤口粘住的最里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去。

 (3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确,长度适中(3分);

 覆盖伤口缘3-5cm,胶布粘贴方向与身体皮纹平行。

(4)整个换药过程操作流畅正确(3分)。

 

慢性溃疡伤口换药(1

(1)取、开换药包正确(4分)

       换药包物品准备:

•无菌治疗碗两个(盛无菌敷料);

•弯盘一个(放污染敷料);

•镊子两把、剪刀一把;

•备酒精棉球、棉球、纱布、引流条、生理盐水、凡士林纱布

•胶布等。

 (2)伤口处理正确(5分);

•先用手取下外层敷料(不用镊子),

•再用镊子取下内层敷料,

•与伤口粘住的最里层敷料,应先用盐水浸湿后再揭去。

•盐水棉球洗伤口;

•消毒伤口周围皮肤;

•肉芽组织修整;

•凡士林纱布覆盖创面;

•纱布覆盖创面,加压包扎。

 (3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确,长度适中(3分);

 覆盖伤口缘3-5cm,胶布粘贴方向与身体皮纹平行。

(4)整个换药过程操作流畅正确(3分)。

(5)提问:对高出伤口的肉芽组织如何处理?

        高渗盐水外敷、剪刀修整,加压包扎。

 

污染伤口换药(在医学模拟人进行操作)

右乳头下方脓肿,切开引流
 (1)准备工作(3分);

           换药包物品准备:

•无菌治疗碗两个(盛无菌敷料);

•弯盘一个(放污染敷料);

•镊子两把、剪刀一把;

•备酒精棉球、棉球、纱布、引流条、生理盐水、

•胶布等。

(2) 伤口处理正确(6分)

•先用手取下外层敷料(不用镊子),

•再用镊子取下内层敷料。(或用两把镊子操作,一把镊子接触敷料、取敷料;一把镊于镊酒精棉球清洁伤口和周围皮肤)。

•若伤口有分泌物则用盐水棉球清洁创面,轻沾吸去分泌物,

•分泌物较多,且创面较深时,用生理盐水冲洗后放入引流条。

 (3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确,长度适中(3分);

•用消毒凡士林纱布覆盖伤口,

•加棉垫覆盖至伤口缘3-5cm

•或纱布包扎固定。

 (4)整个换药过程操作流畅正确(3分)。

 

被埋在地里的利器划破右足底,曾来院扩创包扎,注射破伤风抗毒素。
特殊污染伤口换药(在医学模拟人进行操作)

(1)取、开换药包正确(防止污染包内物品)(2分);

 (2)戴无菌手套(5分)。

打开手套包,取出手套,取出手套.左手捏住手套反折处.右手对准手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手,除拇指外4指插入另一手套反折处,左手顺势戴好手套。(3分)

 (3)伤口处理正确(9分)

清除坏死组织,使伤口暴露,引流通畅。(3分)

用3%双氧水冲洗,直至伤口深处。(3分)

1:5000高锰酸钾液浸湿敷料盖住伤口。(3分)

 (4)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确,长度适中(3分);

(5)提问:为什么一定要用双氧水消毒冲洗?(2分)

     因为疑有破伤风杆菌感染,破伤风杆菌是厌氧菌,用双氧水消毒可以杀灭破伤风杆菌。

神 经 系 统 查 体

肖岩

临 床 场 景

         当你面对一位在街上突然晕倒的病人

        他是心脏病发作还是脑卒中?

         当你面对一位感到下肢麻木无力的病人

        他是脊髓疾病还是骨关节疾病?

         当你面对一位突发恶心、呕吐的病人

        是应该去看消化科?

        还是应该做脑CT ?

    还是应该立即脱水降颅压处理?   

 

本堂课的目的

•                     讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。

•                     每一项检查的临床意义。

 

需要的器具

 

神经查体的格式

                意识状态

                颅神经

                运动系统检查

                感觉系统检查

                反射系统检查

一. 意识状态检查

清醒度和注意力

定向力

记忆力

语言功能

计算力

 

1.  清醒度和注意力

清醒度:对刺激的反应能力

注意力:  正数6位数

         倒数4位数 (538792)

 

2.  定向力

时间、地点、人物定向力

纪录方法:
人物:     他是医生”

地点:     在医院”但不知道在那家医院

时间:      “2004年……” 但不知几月几日

 

3. 记忆力

近记忆:

    首先告诉患者3个东西,请其记住,3~5分钟后让他回忆(如天空、旗杆、绵羊)

远记忆:

     询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期)

 

4. 语言功能

 

Broca’s 失语   (运动性失语)

    不能表达,可以理解

Wernicke‘s 失语 (感觉性失语)

    可以表达,不能理解

混合性失语

    不能表达,不能理解

颅神经

I – 嗅神经

让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.

禁用刺激性气味,因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维

除非怀疑颅前凹病变,否则临床上一般不检查此神经

 

II 视神经

             视力

             视野

             眼底检查

 

III 动眼神经

           观察是否有上睑下垂

           眼球各向运动

           瞳孔光反射
(直接、间接光反射)

           瞳孔调节反射、辐凑反射

 

IV 滑车神经

检查眼外肌活

(向内下运动 )

VI 外展神经

检查眼外肌活动

(向外运动)

V 三叉神经

            检查颞肌和咀嚼肌力量

            检查三个分支区域的痛觉

            检查角膜反射

 

VII 面神经

              观察是否存在口角歪斜

              叫病人做下列动作:

            睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配

            因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹,而睑裂以上的肌肉不受影响。

            而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。

VIII 听神经

          听力检查

           Weber 试验

           Rinne 试验

IX 舌咽神经  X 迷走神经

           患者声音是否有鼻音或声音嘶哑?

           让患者作吞咽动作

           让患者发“啊”的音,并观察软颚上抬度。

           测咽反射

 

XI 副神经

           抵抗阻力耸肩

           抵抗阻力转头

 

XII 舌下神经

           观察患者是否有构音障碍

            让患者伸出舌头,观察是否有偏斜

 

三. 运动系统检查

         观察

            不自主运动

            患者的姿势

            是否有肌肉萎缩

            步态

 

2.  肌张力

           嘱患者放松

           伸、屈患者的腕、肘、肩关节

           伸、屈患者的膝、踝关节.

           正常被动活动关节时,一直存在适当的阻力,为正常肌张力。

观察是否存在阻力增高(肌张力高)、阻力降低(肌张力低)。

 

肌张力增高

类型                   病灶定位

折刀样   ---  上运动神经元(锥体束系统)

铅管样   ---  基 底 节(锥体外系统)

 

       

            嘱患者抵抗阻力活

        动肌肉,检查肌力。

            检查时需双侧对比。

            肌力分级从0~5级。

 

 

肌力分级

分级

描述

0/5

无肌纤维活动

1/5

有肌肉活动,无关节运动

2/5

有关节运动, 但不能抵抗重力

3/5

可以抵抗重力,但不能抵抗阻力

4/5

可以抵抗阻力,但较正常差

5/5

正常肌力

 

4. 共济运动

 

            快速轮替运动

            指鼻试验

            跟膝胫试验

  昂 伯 氏 征

共济失调类型             定位

肢体共济失调         小脑半球及其

(指鼻试验、轮替运动)    联系通路

躯干共济失调         小脑蚓部及其

(昂伯氏征)                             联系通路

四. 感觉系统检查

检查原则

 

       每一步检查前向病人解释检查目的和方法

       检查过程中始终要求患者闭上眼睛

        左右对比

       肢体近端和远端对比

       检查感觉障碍时,尽量勾勒出感觉障碍范围

 

1. 浅感觉

           痛觉   

            温度觉

            轻触觉       

 

2. 位置觉

           握住病人大脚趾的两侧,并上下活动.

            分别演示上、下的位置

           嘱病人闭眼,再次上下活动其大脚趾,让其判断上或下。

 

3. 振动觉

           将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。

           让病人判断是否有振动感。

n 如果出现感觉突然变化的  感觉平面

时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害,

可能需要紧急处理。

 

感觉平面

五. 反射系统检查

检查原则

         检查前病人必须保持放松,肢体自然放置。

         腱反射的强度和敲击的力量有关,因此敲击力量要适中。

         病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力,有利于顺利引出腱反射。

         纪录时用0~4个 + 描述反射强度。

腱反射敲击手法

1.  深腱反射

深腱反射的定位

 

反射

涉及的神经根

肱二头肌

颈5,颈6

桡骨膜

颈6

肱三头肌

颈7

膝反射

腰4

踝反射

骶1

 

跖反射

           用棉签从后向前轻划足底外侧缘

           注意大脚趾的运动,正常向足底屈曲

           异常时大脚趾背屈,伴其他四指的散开 巴彬斯基征 Babinski sign)

 

霍夫曼 (Hoffmann‘s sign)

   握住病人的中指,向下弹击中指指甲,如果出现其余四指的屈曲,大拇指的内收,即为阳性。

 

巴彬斯基征

      提示上运动神经元损害,锥体束损害

 

霍夫曼征

      提示上运动神经元损害,累及上肢

 

2. 浅反射

      腹壁反射:用棉签轻划一侧腹壁,引起同侧腹肌收缩。

      提睾反射:用棉签轻划大腿内侧缘,引起同侧睾丸上提。

3. 病 理 反 射

4. 脑膜刺激征

      颈项强直

      Kernig Sign

      Brudzinski Sign

柳州市执业医师培训班   一般检查

广西医科大学第五附院

韦秀英   教授

内容

1、  查体中的一般检查

2、  2、查体中的血管检查

一般检查

1、肘部放置位置正确                                     提问

2.血压带绑扎部位正确、松紧度适宜                       何谓高血压?

3.听诊器胸件放置部位正确                               何谓脉压?何谓脉压增大?

4.测量过程流畅、测量结果正确

淋巴结

1、检查手法正确

2、检查部位及顺序正确:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、(颔下区、颏下区)、  颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。

  若触及淋巴结时能正确描述(能讲出部位、大小、数量、活动度、有无触痛等)

提问

     胃癌、肺癌各易转移至何处淋巴结?

     颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病?

     腹股沟淋巴结肿大首先应考虑什么?

     左锁骨上淋巴结肿大常见于什么疾病? 

颈部

1、 检查站立位置正确

2、 检查甲状腺手法正确(包括检查者在病人前和后的手法)

3、头部位置正确并能令被检查者吞咽口水

4、三手指检查气管方法、部位正确

提问

     典型甲亢,在检查肿大的甲状腺时(触诊、听诊)有什么发现?

     气管向右移位,可能是胸部有了什么病变?

血管检查

测试脉率、脉律

检查者以示指、中指、环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处,数其每分钟搏动次数和感知其律。

水冲脉

检查者以示指、中指、环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处,数其每分钟搏动次数和感知其律。

枪击音(射枪音 )

在外周较大动脉表面(常选择股动脉),轻放听诊器胸件可闻及与心脏一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全。

毛细血管搏动征

用手指轻压被检查者指甲末梢或玻片轻压被检查者口唇粘膜,可使局部发白,发生有规律的红、白交替改变 。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等。

血管杂音

动脉杂音:肾动脉狭窄时,在腰背部或上腹部听。

静脉杂音:颈静脉杂音,在右锁骨上窝听;肝硬化时在脐周或上腹部听。

提问:

     为什么不能同时触诊两侧颈动脉?

    严重主动脉关闭不全时,周围血管检查有何异常?

胸(肺)检查

柳州市人民医院

杨彤

视诊应注意的内容

胸壁静脉、胸廓形态(正常人前后径:横径=1:1.5)、腹上角及肋脊角是否改变、主要垂直线标志、主要自然陷窝、呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限或吸气性呼吸困难等。

提问:

     何谓鸡胸?鸡胸常见于什么病变?

     正常呼吸频率是多少?呼吸频率增快考虑什么问题?

     一侧呼吸运动较对侧减弱,考虑什么?

 

触觉语音震颤

    检查者用两手掌或手掌尺侧缘,轻轻平贴于胸壁对称部位,嘱病人重复说“1,2,3”或拉长声音说“1”,比较两侧语音震动感是否对称。

胸膜摩擦感

以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部,嘱病人作深呼吸运动,于纤维素性胸膜炎时,有皮革相互摩擦的感觉。

提问:

一侧胸部语颤增强常见于什么病?

肺下界叩诊

一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线进行,正常人肺下界分别为6、8、10肋骨水平。

肺下界移动度

提问:

     右下胸部清音叩诊明显变浊,主要考虑什么疾病?还要做什么体检鉴别?

     肺下界移动度范围正常值是多少?减少常见于什么疾病?

     肺上界叩诊的临床意义?

 

肺部听诊

包括:呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。

   

    顺序:由上到下,由前胸→侧胸→后胸,左右对称部位对比。

提问:

听觉语音

     胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变(体征)?

  大叶性肺炎实变期、消散期时该部听诊有何异常?

执业医生实践技能培训——X线诊断

1、读片基本方法

①X线诊断原则:

  熟悉正常X线解剖和病理X线解剖;进行X线诊断时,要结合临床资料判别正常、分析异常而作出诊断。

②读片步骤:定影;定位;定病(“三定”)

  “定影”的含意是通观影像资料,确定异常征象,同时除外正常变异和假象,去伪存真;在确定异常影像时,须明确其特点,包括病变本身数量、大小、形态、密度、边缘、相邻组织和所在器官受影响情况。

  “定位”的要求是确定病变方位,包括病变所在区域、器官、以及所在器官内病灶占据的位置。如:“右上肺尖后段”、“左肺下叶”“腹后腔肾上方”“纵隔前上部”“股骨上段髓腔内/外侧骨皮质”

  “定病”旨在综合影像学信息与临床、实验室检查,对病变特点进行归纳,提出诊断意见。

 

③读片要点:      

 观察成像技术因素;(核对重要标记、明确成像方法、评价成像质量)

 全面观察;(不遗漏片中所有异常征象)

 去伪存真;(排除正常变异和伪影,确定阳性征象和有意义的阴性征象)

 按步骤分析诊断。(“三定”、鉴别诊断)

2、胸片阅片要点

①按顺序:肺、心脏纵隔、横膈与上腹部、胸廓。

②明确正常结构影像:肺门、心膈角、肋膈角、肺尖、乳房及乳头影、胸大肌影、肺外人工伪影,等。

③掌握几种常见病变征象:渗出病变、增殖病变、纤维病变、钙化病变、肿块病变、空洞与空腔。

④熟悉几种常见病变X线表现:大叶性肺炎(不同肺叶的定位),肺结核(原发型、浸润型、慢性纤维空洞型、急性粟粒型、亚急性粟粒型、慢性粟粒型),肺肿瘤(中央型肺癌、周围型肺癌、多发肺转移瘤),肺不张(大叶性肺不张,全肺不张),胸腔积液(少量积液、中量积液、大量积液、肺下型积液),气胸(少量气胸、大量气胸)。

3、心脏阅片要求

 

①心脏大小的判断:以心脏最大横径与右膈水平胸廓内径的比值(心胸比率)作为参考,正常值为0.43±0.05,中老年人正常高值可达0.52。

②掌握几种心脏增大心影形态(心型)表现:主动脉型/靴型(心腰凹陷,心尖凸),二尖瓣型/“梨形”心(心腰饱满突出),普大型心(心胸比率> 0.60,多房室增大),其他(球形心影、烧瓶样心影、怪异形心影)。

③肺血管与主动脉大血管:有无异常扩张/变细/位置异常?

4、腹部平片阅读

①平片——未加造影剂的X线照片。

②正常腹部平片可见胃泡(立位可见液平面)、少量小肠内容物,明显结肠内容物。

④不应有:膈下游离气体、扩张的肠管、高密度物体。

⑤掌握异常征象:膈下游离气体、扩张的肠管、多发(三个以上)液平、结石或异物。

⑥大量腹腔积气显示的上腹区透亮区,无肺纹理,有别于肺野。

⑦确定为正常腹部平片之前,应除外异常征象。

⑧熟悉几种病变诊断:肾结石,输尿管结石,膀胱结石,消化道穿孔(气腹),小肠梗阻。

5、消化道造影阅片

①消化道造影片——向消化道引入(口服/注入)造影剂(硫酸钡、含碘造影剂、空气等),显示消化管内腔形态的照片。常见如:食道钡餐、上消化道钡餐、结肠气钡双对比造影、钡灌肠。

②定位要点:每一段消化道都有其特殊的形态、部位、和毗邻关系。掌握这三个要点,确定部位不难;

③掌握诊断:食道静脉曲张、食道癌、十二指肠球部溃疡、胃溃疡、胃癌、结肠癌、直肠癌。

6、骨骼系统阅片要点

①定位:按照骨关节形态、骨与骨相互关系、骨与其他组织器官毗邻关系确定部位名称。

②常见正常表现:骨骺、骨骺线、营养血管沟。

③注意全面观察,正侧位片都要看到。

④发现一处骨折后,要注意有无合并其它骨折和脱位。不要漏诊。

⑤正常片在确定之前,必须排除:骨折、关节脱位、骨髓炎、骨肿瘤、骨结核,等病变。

⑥掌握诊断:骨折,关节脱位,骨髓炎,骨结核,成骨肉瘤。

病历分析

化脓性脑膜炎

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[病例摘要]

男性,4个月,反复发热伴呕吐13天

  患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14×109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。

  查体:T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp 80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8?0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-)

  化验:血Hb:112g/L, WBC:29.6×109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,plt:150×109/L,大便常规(-),腰穿:滴速62滴/分,血性微混浊,常规:细胞总数:5760×106/L,白细胞数:360×106/L,多形核:86%,生化:糖:2.5 mmol/L, 蛋白:1.3g/L,氯化物:110mmol/L。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分

 (二)诊断依据

  1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。

  2.查体:精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+)

  3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血WBC数和中性比例增高

二、鉴别诊断(5分)

  1.病毒性脑膜炎 2分

  2.结核性脑膜炎 1分

  3.新型隐球菌性脑膜炎 1分

  4.Mollaret脑膜炎 1分

三、进一步检查(4分)

  1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验 1分

  2.血培养、PPD、血生化 1分

  3.X线胸片 1分

  4.脑CT注意硬膜下积脓 1分

四、治疗原则(3分)

  1.抗感染:合理选用抗生素 1分

  2.糖皮质激素 1分

    3.对症治疗:降低颅内压,控制高热等

 

支气管肺炎 心力衰竭

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[病例摘要]

  男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。

  患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

  查体:T37.2℃, P186次/分,R 70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-)

  化验:血常规:Hb91g/L,RBC:4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%,淋巴35%,plt135×109/L。尿粪常规正常

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 支气管肺炎:心力衰竭

 (二)诊断依据

  1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

  2.查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:呼吸增快>60次/分,心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿

  3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

二、鉴别诊断(5分)

  1.病毒性肺炎

  2.葡萄球菌肺炎

  3.支原体肺炎

三、进一步检查(4分)

  1.查病原体(细菌培养和血清抗体)

  2.血气分析、X线胸片

  3.肝肾功能、血电解质

  4.心电图、超声心动图

四、治疗原则(3分)

  1.病原治疗:抗生素

  2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂

  3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘

    4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉

 

婴儿腹泻 重度脱水

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[病例摘要]

  男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天

  患儿3 天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史:第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。

  查体:T38.3℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm。急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1?1cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。

  化验:血Hb:110g/L, WBC:8.6×109/L, plt:250×109/L,大便常规偶见WBC。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染

  2.重度等张性脱水

  3.代谢性酸中毒,中-重度?

  4.佝偻病活动期

(二)诊断依据

  1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点

  2.有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花

  3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红

  4.佝偻病:方颅,1岁的前囱1×1cm,肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史

二、鉴别诊断(5分)

  1.生理性腹泻

  2.细菌性痢疾

  3.坏死性肠炎

  4.肠套叠

三、进一步检查(4分)

  1.血电解质和CO2-CP

  2.大便找病原体(必要时)

四、治疗原则(3分)

  1.对症治疗

  2.液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充

  3.佝偻病的治疗:给维生素D

 

中毒型细菌性痢疾

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[病例摘要]

  女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次

  一天前开始发热39℃,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查WBC19.3?109/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便,量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物。查大便常规,见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml,转入院。入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。

  查体:T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg。急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀。心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+).

  化验:血Hb:109g/L, WBC:23.4×109/L, 中性杆状8%,中性分叶70 %,淋巴22%,plt:110×109/L,便常规:黄色粘液便,WBC:30-40/高倍,RBC:3-8/高倍

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)

 (二)诊断依据

  1.起病急,高热,起病20小时才出现腹泻、脓血便

  2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引出,双巴氏征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低(休克型表现)

  3.大便常规WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移

二、鉴别诊断(5分)

  1.急性坏死性肠炎

  2.其他腹泻:小儿肠炎,阿米巴痢疾,肠套叠

  3.高热惊厥

三、进一步检查(4分)

  1.血生化:电解质、CO2-CP、Ca2+

  2.大便培养+药敏试验

四、治疗原则(3分)

  1.病原治疗:抗生素

  2.抗休克治疗:液疗,血管活性药物,强心药

  3.降颅压治疗,甘露醇

  4.糖皮质激素应用

  5.对症治疗:降温,吸氧,保持呼吸道通畅等

 

右肱骨髁上骨折

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[病例摘要]

  女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就医

  急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位。肘部肿胀,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右挠动脉搏动稍弱。右手感觉运动正常。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 右肱骨髁上骨折(伸直型)

 (二)诊断依据

  1.好发年龄(10岁以下)

  2.典型受伤机制

  3.局部压痛及轴向挤压痛,并触及骨折近端

  4.肘后三角关系正常

二、鉴别诊断(5分)

  肘关节后脱位

三、进一步检查(4分)

  右肘侧位X线片。明确诊断,了解骨折线的位置和骨折移位情况

四、治疗原则(3分)

  手法复位,屈肘位后侧石膏托固定4-5周

 

急性黄疸型肝炎

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  男性,15岁,因发热、食欲减退、恶心2周,皮肤黄染1周来诊

  患者2周前无明显诱因发热达38℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、

食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现

黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,无肝炎

和胆石症史,无药物过敏史,无输血史,无疫区接触史。

  查体:T37.5℃,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/75mmHg,皮肤略黄,无出血点,浅

表淋巴结末触及,巩膜黄染,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2cm,质软,轻压痛和叩击

痛,脾侧位刚及,腹水征(-),下肢不肿。

  化验:血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L,网织红

细胞 1.0%,尿蛋白(-),尿胆红素(+), 尿胆原(+),大便颜色加深, 隐血(-)

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断

  黄疸原因待查:急性黄疸型肝炎可能性大 4分

(二) 诊断依据

  1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸

  2.查体发现皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛

  3.验尿:胆红素及尿胆原均阳性 1分

二、鉴别诊断(5分)

  1.鉴别黄疸型肝炎的类型

  2.溶血性黄疸

  3.肝外阻塞性黄疸

三、进一步检查(4分)

  1.肝功能(包括血胆红素)

  2.肝炎病毒学指标

  3.腹部B超       

四、治疗原则(3分)

  1.一般治疗:休息、多种维生素、严禁饮酒等 

  2.抗病毒治疗:包括干扰素、拉咪夫定等 

  3.护肝药物 

  4.中医药

 

流行性脑脊髓膜炎

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男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊

患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射

性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,

无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。

查体:T39.1℃,P110次/分,R 22次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,

皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,

两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下

肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)

化验:血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-),大

便常规(-)

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大

(二)诊断依据

1.冬春季节发病(1月10日),当地有本病发生(学校有类似病人)

2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征

3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断(5分)

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

2.结核性脑膜炎

3.病毒性脑膜炎

三、进一步检查(4分)

1.腰穿:测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)  

2.血培养或皮肤瘀点涂片

3.胸片除外肺炎和结核

四、治疗原则(3分)

1.病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素

2.对症治疗:(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药

 

脾破裂

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  男性,17岁,左季肋部外伤后10小时,口渴,心悸,烦燥2小时

  患者今日晨起行走于驴群中时,被踢中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至镇上医院就诊,拍片证实有肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,2小时来口渴、烦燥。

  查体:T37.6℃,P110次/分,Bp 90/60mmHg。神清,颜面、结膜明显苍白,心肺(-),左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。

  化验:Hb 82g/L, WBC 90×109/L。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.脾破裂,腹腔内出血

  2.肋骨骨折

 (二)诊断依据

  1.左季肋部外伤史

  2.胸片证实肋骨骨折

  3.腹痛遍及全腹,伴有失血症状

  4.腹腔内出血之体征

二、鉴别诊断(5分)

  1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤

  2.其他腹腔脏器损伤:肝、小肠

  3.血胸

三、进一步检查(4分)

  1.腹部B超:肝脾及血肿块

  2.腹部平片:有无膈下游离气体

  3.胸片:肋骨,胸腔积液

  4.腹腔穿刺

四、治疗原则(3分)

  1.严密观察病情,复查Hb、P、BP必要时输血

  2.开腹探查:脾切除

   条件许可时缝合裂口或脾部分切除术

 

急性肾小球肾炎(链球菌感染后)

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[病例摘要]

  男性,21岁,咽部不适3周,浮肿、尿少1周

3周前咽部不适,轻咳,无发热,自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀,双眼睑浮肿,晨起时明显,同时尿量减少,200-500ml/日,尿色较红。于外院查尿蛋白(++),RBC、 WBC不详,血压增高,口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可,轻度腰酸、乏力,无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡,体重3周来增加6kg。既往体健,青霉素过敏,个人、家族史无特殊。

  查体:T36.5℃,P80次/分,R18次/分,Bp160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴结未触及,眼睑水肿,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺无异常,腹软,肝脾不大,移动性浊音(-),双肾区无叩痛,双下肢可凹性浮肿。

  化验:血Hb140g/L, WBC:7.7×109/L,plt:210×109/L,尿蛋白(++),定量3g/24小时,尿WBC0-1/高倍,RBC:20-30/高倍,偶见颗粒管型,肝功能正常,Alb35.5g/L, BUN:8.5mmol/L, Scr:140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常,C3:0.5g/L, ASO:800IU/L,乙肝两对半(-)

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分

 (二)诊断依据

  1.在部感染后2周发生少尿,浮肿(眼睑、下肢),尿色红,血压高(160/96mmHg)

  2.化验尿蛋白(++),有镜下血尿(RBC20-30/高倍),化验血有氮质血质,C3低

  3.链球菌感染史和ASO高

二、鉴别诊断(5分)

  1.其他病原体感染后急性肾炎,如病毒性肾炎

  2.膜增殖肾小球肾炎

  3.IgA 肾病

  4.急进性肾小球肾炎

  5.全身系统性疾病肾脏受累,如系统性红斑狼疮肾炎

三、进一步检查(4分)

  1.腹部B超双肾大小

  2.ANA 谱

  3.必要时肾活检

四、治疗原则(3分)

  1.一般治疗:卧床休息,低盐饮食等

  2.抗感染治疗、对症治疗:利尿消肿,降压等系统性红斑狼疮

    3.中医药治疗;若进展发生急性肾衰时可透析治疗

 

 

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[病例摘要]

  女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色黄半月,加重1周。

  半月前突然头晕、乏力,尿色深黄,进食减少,化验肝功能正常,体温37.8℃,不咳嗽,嗓子不痛,1周来加重,胸透未见异常,化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常,体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛,有时口腔溃疡,无光过敏,月经正常

  查体:T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,咽不红,颊粘膜有一溃疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,无红肿,下肢不肿。

  化验:H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,plt124×109/L,尿蛋白(+),RBC3-8/高倍,尿胆红素(-),尿胆原阳性,尿隐血(-),尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片(-)

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,继发性)

  2.系统性红斑狼疮(SLE)?

 (二)诊断依据

  1.病史有贫血症状,尿色深黄;体检巩膜可疑黄染,脾大;化验Hb降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性

  2.SLE的依据①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡;②查体:低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大;③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;④肾脏病变

二、鉴别诊断(5分)

  1.原发性免疫性溶血性贫血

  2.药物性及其他免疫性溶血性贫血

  3.急性黄疸性肝炎

三、进一步检查(4分)

  1.骨髓穿刺检查

  2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

  3.ANA 谱及其他免疫抗体检查

  4.血清免疫球蛋白,补体C3 、C4 检查

  5.肝肾功能、腹部 B超

四、治疗原则(3分)

  1.首选糖皮质激素

  2.其他免疫抑制剂

  3.对症治疗

 

系统性红斑狼疮

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[病例摘要]

  女性,21岁,学生,头晕、乏力、尿色黄半月,加重1周。

  半月前突然头晕、乏力,尿色深黄,进食减少,化验肝功能正常,体温37.8℃,不咳嗽,嗓子不痛,1周来加重,胸透未见异常,化验Hb85g/L, 网织红细胞7%。睡眠、大便正常,体重无明显变化。既往半年多来有关节疼痛,有时口腔溃疡,无光过敏,月经正常

  查体:T37.6℃,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,咽不红,颊粘膜有一溃疡,心肺无异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位可及,双膝关节轻压痛,无红肿,下肢不肿。

  化验:H82g/L,RBC2.70×1012/L, 网织红细胞7.5%, WBC3.8×109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,plt124×109/L,尿蛋白(+),RBC3-8/高倍,尿胆红素(-),尿胆原阳性,尿隐血(-),尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs试验阳性,X线胸片(-)

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,继发性)

  2.系统性红斑狼疮(SLE)?

 (二)诊断依据

  1.病史有贫血症状,尿色深黄;体检巩膜可疑黄染,脾大;化验Hb降低,网织红细胞增高,血清间接胆红素增高,Coombs试验阳性

  2.SLE的依据①年轻女性,低热,关节痛,有时口腔溃疡;②查体:低热,口腔粘膜溃疡,脾肿大;③有温抗体型自身免疫性溶血性贫血;④肾脏病变

二、鉴别诊断(5分)

  1.原发性免疫性溶血性贫血

  2.药物性及其他免疫性溶血性贫血

  3.急性黄疸性肝炎

三、进一步检查(4分)

  1.骨髓穿刺检查

  2.血清结合珠蛋白等其他有关溶血性贫血的检查

  3.ANA 谱及其他免疫抗体检查

  4.血清免疫球蛋白,补体C3 、C4 检查

  5.肝肾功能、腹部 B超

四、治疗原则(3分)

  1.首选糖皮质激素

  2.其他免疫抑制剂

  3.对症治疗

 

肠管破裂

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[病例摘要]

  女性,22岁,12小时前被木块击中腹部,6小时来腹痛腹胀逐渐加重入院。

  患者因车祸被木块击中腹部,腹壁挫伤后剧痛,休息后逐渐缓解,但半日后腹部又开始疼痛,持续压痛,伴有腹胀,且逐渐加重,来院就诊

  查体:T37.6℃,P82次/分,BP 120/80mmHg。神清合作,头颈心肺未见异常,腹稍胀,腹式呼吸减弱, 脐周可见挫伤痕迹,全腹均有压痛,而以腹中部最重,腹肌稍紧张,反跳痛较明显,肝浊音界存在,移动性浊音(±),肠鸣音甚弱,听不清。

  化验:Hb 120g/L, WBC 11×109/L 腹部平片,膈下未见明显游离气体。B超见肠间隙增宽腹腔穿刺有少量淡黄色液体。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 腹部闭合性损伤:肠管破裂(小肠破裂可能性大)

 (二)诊断依据

  1.腹中部直接受力外伤史

  2.腹痛,腹胀逐渐加重

  3.有腹膜刺激体征

  4.穿刺液不除外肠液

二、鉴别诊断(5分)

  1.其他空腔脏器破裂

  2.单纯腹壁损伤

  3.肝损伤

三、进一步检查(4分)

  1.重复腹腔穿刺

  2.腹腔灌洗检查

四、治疗原则(3分)

  1.开腹探查

  2.行破裂肠壁缝合或肠段切除吻合术

 

右额颞急性硬膜外血肿

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[病例摘要]

  男性,23岁,因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊

  患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。

  体检:BP 139-80mmHg,P80次/分,一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头疼逐渐加重,伴呕吐,烦燥不安,进而出现意识障碍。体检:T 38℃,BP 160/100mmHg,P60次/分,R18次/分,浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinski's Sign阳性。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿

 (二)诊断依据

  1.有明确的外伤史

  2.有典型的中间清醒期

  3.头部受力点处有线形骨折

  4.出现进行性颅内压增高并脑疝

二、鉴别诊断(5分)

  1.急性硬膜下血肿及颅内血肿:同有外伤史;血肿多出现于对冲部位;意识障碍持续加重;明确诊断靠CT

三、进一步检查(4分)

  头颅CT平扫

四、治疗原则(3分)

  急诊行开颅血肿清除术

 

急性肠梗阻

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[病例摘要]

  男性,25岁,腹痛2天急诊入院。

  患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。

  查体:急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差。心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。

  辅助检查:血红蛋白160g/L,白细胞10.6×109/L,尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)

 (二)诊断依据

  1.急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进

  2.腹胀,呕吐;停止排便与排气

  3.有腹部手术史

  4.腹透有多个液平面

二、鉴别诊断(5分)

  1.急性胃肠炎:有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻

  2.输尿管结石:持续时间不会太长,尿(-)等

  3.其他外科急腹症:消化道穿孔、胆囊炎等

三、进一步检查(4分)

  1.尿常规及沉渣镜检

  2.B 超 1分

  3.血酸碱度及电解质

四、治疗原则(3分)

  1.禁食,胃肠减压,抗生素

  2.输液,纠正脱水及酸中毒

  3.手术治疗

 

缺铁性贫血

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[病例摘要]

  患者女性,25岁,因面色苍白、头晕、乏力1年余,加重伴心慌1个月来诊。

  1年前无明显诱因头晕、乏力,家人发现面色不如从前红润,但能照常上班,近1个

月来加重伴活动后心慌,曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详),给硫酸亚铁口服,因胃难

受仅用过1天,病后进食正常,不挑食,二便正常,无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈

出血。睡眠好,体重无明显变化。既往体健,无胃病史,无药物过敏史。结婚半年,月经初

潮14岁,7天/27天,末次月经半月前,近2年月经量多,半年来更明显。

  查体:T 36℃,P 104次/分, R18次/分, Bp 120/70mmHg,一般状态好,贫血貌,

皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,口唇苍白,舌乳头正常,心肺无异常,肝

脾不大.

  化验:Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC

6.5?109/L, 分类:中性分叶70%,淋巴27%,单核3%,plt 260?109/L,网织红细胞1.5%,尿

蛋白(-),镜检(-),大便潜血(-),血清铁50?g/dl。

[分析]

一、 诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断:

  1.缺铁性贫血 月经过多所致

  2.月经过多原因待查

(二) 诊断依据:

  1.月经过多

  2.化验:小细胞低色素性贫血

  3.血清铁低

二、 鉴别诊断(5分)

  1.慢性病贫血

  2.海洋性贫血

  3.铁幼粒细胞贫血

三、 进一步检查(4分)

  1.骨髓检查+铁染色

  2.血清铁蛋白、总铁结合力

  3.妇科检查:包括B超、必要时诊刮

四、 治疗原则(3分)

  1.去除病因:治疗妇科病

  2.补充铁剂

 

急性阑尾炎

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[病例摘要]

  女性,26岁,已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时

  于2001年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC21×109/L ,急收入院。

  既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。月经史13(1/27-28),末次月经2001.2.25。

  查体:T38.7℃, P120次/分,BP 100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。

  辅助检查:Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规:稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 急性阑尾炎(化脓性)

 (二)诊断依据

  1.转移性右下腹痛

  2.右下腹固定压痛、反跳痛

  3.发热,白细胞增高

二、鉴别诊断(5分)

  1.急性胃肠炎、菌痢

  2.尿路结石感染

  3.急性盆腔炎

三、进一步检查(4分)

  1.复查大便常规,血常规

  2.B 超:回盲区,阑尾形态

四、治疗原则(3分)

  1.抗感染治疗

  2.开腹探查、阑尾切除术

 

异位妊娠破裂出血

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[病例摘要]

  女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时

  于2000年11月5日急诊入院平素月经规律,4-5/35天,量多,无痛经,末次月经2000.9.17,于10月20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。

  既往体健,否认心、肝、肾等疾患。

  查体:T36℃,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹,阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧(-),后陷凹不饱满。

  化验:尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10.8×109/L, Plt 145×109/L。B超:可见宫内避孕环,子宫左后7.8×6.6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.异位妊娠破裂出血

  2.急性失血性休克

 (二)诊断依据

  1.有突发下腹痛,伴有急性失血和休克表现

  2.有停经史和阴道不规则出血史

  3.宫颈举痛,子宫左后可触及包块

  4.B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区

二、鉴别诊断(5分)

  1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂

  2.外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔

  3. 内科腹痛:急性肠炎、菌痢

三、进一步检查(4分)

  1. 后穹窿穿刺

  2. 尿、粪常规

  3.必要时内镜超声协助

四、治疗原则(3分)

  1.输液,必要时输血,抗休克

  2.开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除

  备注:手术所见:腹腔内积血700±ml,子宫稍大,软,左输卵管增粗,直径约1±cm,壶腹部膨胀充血,可见1cm大小破口,周围有血块。探查腹腔,取出血块约500ml,其中有绒毛样组织,约3×3cm(如孕50天的胎囊),右附件(-),行左侧输卵管切除。输血400ml,术后平稳。术后病理:输卵管壶腹妊娠破裂。

 

心包堵塞(血心包)

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[病例摘要]

  男性,30岁,半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤

  既往体健:无心肺疾疾患。

  查体:Bp 90/80mmHg,呼吸急促,40次/分,脉搏整 130次/分。神清合作,痛苦状,呼吸困难,浅弱,脉搏快弱,有奇脉,颈静脉怒张,充盈明显,气管正中,双肺呼吸音清晰,叩清,无罗音,心律整,心音遥远,未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常,无病理反射引出。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.心包堵塞(血心包)

  2.心脏破裂(不能除外心包堵塞型)

 (二)诊断依据

  BECK三联症(静脉压升高,BP下降,脉细快) 4分

二、鉴别诊断(5分)

  1.心脏损伤:心前区疼痛,似心梗样表现,EKG ST、T波改变,心律失常,CPK-MB上升,LDH1上升,LDH2上升,UCG改变

  2.心脏破裂:多见穿透伤,低血容量休克,血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡

  3.大血管破裂:进行性出血,快速死亡

  4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤:有杂音,急性心衰征,超声心动图可确诊

三、进一步检查(4分)

  1.EKG:磷酸肌酸激酶-同功酶(CPK-MB)和酸脱氢酶

  2.超声心动图

  3.胸大片正侧位 CT

  4.心包穿刺(最主要,既是诊断又是抢救治疗的第一步)

四、治疗原则(3分)

  1.抗休克治疗,输血、输液、镇静、止痛、吸O2

  2.心包穿刺,心包引流

  3.尽早开胸探查(CVP16cmHrO以上。升压药,扩张血管药,输血输液抗休克无效时,或心包持续进行性出血者)

  4.抗生素防治感染

 

右侧胸腔积液:结核性胸膜炎

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[病例摘要]

  男性,30岁,低热伴右侧胸痛一周

  患者一周前无明显诱因出现午后低热,体温37.5℃,夜间盗汗,伴右侧胸痛,深呼吸时明显,不放射,与活动无关,未到医院检查,自服止痛药,于3天前胸痛减轻,但胸闷加重伴气短,故来医院检查,发病来进食无变化,二便正常,睡眠稍差,体重无明显变化。既往体健,否认有结核病密切接触史,吸烟10年。

  查体:T37.4℃,P 84次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,一般情况可,无皮诊,全身浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),颈软,气管稍左偏,颈静脉无怒张,甲状腺(-),右侧胸廓稍膨隆,右下肺语颤减弱,右下肺叩浊,呼吸音减弱至消失,心界向左移位,心右界叩不清,心率84次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断

  右侧胸腔积液:结核性胸膜炎可能性大

(二)诊断依据

  1.低热、盗汗,由开始胸痛明显(干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻,ESR快

  2.右侧胸腔积液征:气管、心脏左移,右下肺语颤减弱,叩浊,呼吸减低至消失

二、鉴别诊断(5分)

  1.肿瘤性胸腔积液

  2.心力衰竭致胸腔积液

  3.低蛋白血症致胸腔积液

  4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液

三、进一步检查(4分)

  1.胸片

  2.胸部B超胸水定位

  3.胸腔穿刺,胸水常规、生化和细菌、病理学检查

  4.PPD或血清结核抗体测定

  5.肝肾功能检查,包括血浆蛋白

四、治疗原则(3分)

  1.病因治疗:抗结核药

  2.胸腔穿刺放胸水,合理应用糖皮质激素

 

Graves病 甲亢性心脏病

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[病例摘要]

  女性,32岁,多食、多汗、易怒1年,劳累后心慌、气短2个月

  1年前与家人生气后,感心慌,易饥,食量由原来的5两/日增至1斤/日,同时怕热多汗,说话多,易怒、失眠,逐渐发现双眼突出,梳头困难,蹲下站起时困难,查T3600ng/dl(RIA法),T420.5μg/dl,TSH<0.015?IU/ml,给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服,1月后病情好转,半年前自行停药,2个月前再次出现多汗、多食,劳累后心慌、气短明显,夜间有时憋醒。病后大便每日两次,成形便,体重减轻8kg。既往体健,无药物过敏史,月经初潮14岁,4-6天/30天,近一年闭经,家中无类似患者。

  查体:T37℃,P110次/分,R26次/分,Bp110/60mmHg,发育正常,消瘦,自动体位,皮肤潮湿,浅表淋巴结不大,眼球突出,闭合障碍,唇无紫绀,甲状腺Ⅱ°肿大,质软,无结节,两上极可及震颤,可闻血管杂音,无颈静脉怒张,双肺正常,心界稍向左扩大,心率150次/分,律不齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,腹软,无压痛,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常,双下肢不肿,双膝、跟腱反射亢进,双Babinski征(-)。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.Graves病

  2.甲亢性心脏病:心脏大,心房纤颤,心功能Ⅲ级

 (二)诊断依据

  1.Graves病:①病史:多食、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。②查体:心率快,脉压大,眼球突出,甲状腺肿大,有震颤及血管杂音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治疗有效

  2.甲亢性心脏病①有Graves病。②劳累后心慌、气短明显,夜间有憋醒。③心界稍向左大,心率150次/分,有脱落脉,提示心房纤颤

二、鉴别诊断(5分)

  1.继发甲亢

  2.单纯性甲状腺肿

  3.自主性高功能甲状腺腺瘤

  4.冠心病

三、进一步检查(4分)

  1.T3、T4、TSH和TGAb、TPOAb

  2.心电图和超声心动图

  3.心肌酶谱和肌电图

  4.血K+、Na+、Cl-

四、治疗原则(3分)

  1.抗甲状腺药物治疗

  2.控制心衰:利尿,强心,扩血管

  3.其他治疗:低盐、禁碘饮食和对症处理

 

急性有机磷农药中毒

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[病例摘要]

  女性,35岁,昏迷1小时

  患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。

  查体:T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

  化验:血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 急性有机磷农药中毒

 (二)诊断依据

  1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点,临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等,并迅速神志不清

  2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现

  3.无其他引起昏迷的疾病史

二、鉴别诊断(5分)

  1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷

  2.其他急性中毒:安眠药等中毒

  3.脑血管病

三、进一步检查(4分)

  1.血胆碱酯酶活力测定

  2.血气分析

  3.肝肾功能、血糖、血电解质

四、治疗原则(3分)

  1.迅速清除体内毒物:洗胃、导泻

  2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等;抗胆碱药:阿托品的应用

  3.对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等

 

慢 性 菌 痢

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[病例摘要]

  男性,35岁,因腹痛、脓血便2个月来诊

  患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃,无寒战,同时有腹痛、腹泻,大便每日

10余次,为少量脓血便,伴里急后重,曾到附近医院化验大便有多数白细胞,口服几次庆

大霉素和黄连素好转,以后虽间断服用黄连素,但仍有粘液性便,左下腹不适,自觉日渐乏

力遂来诊,病后进食减少,体重似略有下降,具体未测,小便正常,睡眠尚可。既往体健,

无慢性腹泻史,无药物过敏史,无疫区接触史。

  检体:T 37.2℃, P 86次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,无皮疹和出血点,浅表淋

巴结未触及,巩膜不黄,咽(-),心肺(-),腹平软,左下腹轻压痛,无肌紧张和反跳痛,未

触及肿块,肝脾未触及,腹水征(-),肠鸣音稍活跃,下肢不肿。

  化验:血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘

液脓性便,WBC 20-30个/高倍,偶见成堆脓球,RBC 3-5个/高倍,尿常规(-)

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断       

  腹泻原因待诊:慢性菌痢可能性大

(二) 诊断依据     

  1.开始有急性菌痢史:急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

  2.口服庆大霉素好转

  3.因治疗不彻底,病程超过2个月未愈

  4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高,大便中WBC20-30个/高倍,偶见成堆脓球

二、鉴别诊断(5分)    

  1.阿米巴痢疾

  2.溃疡性结肠炎

  3.直肠结肠癌 

三、进一步检查(4分) 

  1.大便致病菌培养+药敏试验

  2.肛门指诊

  3.纤维肠镜检查

四、治疗原则(3分)

  1.病原治疗:联合应用2种不同类型的抗生素,也可用抗菌药物保留灌肠

  2.对症治疗

 

急性白血病

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[病例摘要]

  男性,35岁,发热,伴全身酸痛半个月,加重伴出血倾向一周

  半月前无明显诱因发热38.5℃,伴全身酸痛,轻度咳嗽,无痰,二便正常,血化验异常(具体不详),给一般抗感冒药治疗无效,一周来病情加重,刷牙时牙龈出血。病后进食减少,睡眠差,体重无明显变化。既往体健,无药敏史。

  查体:T38℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,前胸和下肢皮肤有少许出血点,浅表淋巴结不大,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体不大,胸骨轻压痛,心率96次/分,律齐,肺叩清,右下肺少许湿罗音,腹平软,肝脾未及。

  化验:Hb82g/L,网织红细胞0.5%,WBC:5.4×109/L,原幼细胞20%,plt:29×109/L, 尿粪常规(-)。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.急性白血病

  2.肺部感染

 (三) 诊断依据

  1.急性白血病:急性发病,有发热和出血表现;查体:皮肤出血点,胸骨压痛(+);化验:Hb和plt减少,外周血片见到20%的原幼细胞

  2.肺感染:咳嗽,发热38℃;查体发现右下肺湿罗音

二、鉴别诊断(5分)

  1.白血病类型鉴别

  2.骨髓增生异常综合征

三、进一步检查(4分)

  1.骨髓穿刺检查及组化染色,必要时骨髓活检

  2.进行MIC分型检查

  3.胸片、痰细菌学检查

  4.腹部B超、肝肾功能

四、治疗原则(3分)

  1.化疗:根据细胞类型选择适当的化疗方案

  2.支持对症治疗:包括抗生素控制感染

  3.有条件者完全缓解后进行骨髓移植

 

慢性再生障碍性贫血

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[病例摘要]

  男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周

  半年前无诱因开始头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙出血,服过20多剂中药不见好转,1周来加重。病后无鼻出血和黑便,二便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠可,体重无变化。既往体健,无放射线和毒物接触史,无药敏史。

  查体:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。

  化验:Hb 45g/L,RBC 1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC 3.0×109/L, 分类:中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt 35×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积分 200分,血清铁蛋白 210μg/L,血清铁 170μg/dl, 总铁结合力280μg/dl,尿常规(-),尿Rous试验阴性。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大

 (二)诊断依据

  1.病史:半年多贫血症状和出血表现

  2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大

  3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高 1分

  4.NAP阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous试验阴性

二、鉴别诊断(5分)

  1.骨髓增生异常综合征(MDS)

  2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH) 1分

  3.急性白血病

  4.巨幼细胞性贫血

三、进一步检查(4分)

  1.骨髓穿刺或活检

  2.骨髓干细胞培养

  3.糖水试验和Ham试验以除外PNH 1分

  4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)

四、治疗原则(3分)

  1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子

  2.针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环:654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁(选一种);③抑制免疫:强的松,左旋咪唑 1.5分

  3.中医中药:辩证施治

 

左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

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[病例摘要]

  男性,35岁,尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

  6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛,约一小时排尿一次,排尿初始及终末为肉眼血尿,偶伴小血块,无低热、盗汗、腰痛。在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞,给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服,疗效不明显。现膀胱刺激症状反而加重,约半小时排尿一次。发病以来食欲正常,大便正常。平素体健,否认肝炎、肺结核等病史,无药物过敏史。吸烟15年,1包/天;饮酒10

年,半斤/天。家族史无特殊。

  体检:发育正常,营养中等。皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结不大。心、肺、腹未见异常。左肾区轻微叩击痛。双肾未扪及。双输尿管走行区无压痛,未扪及包块,膀胱区无压痛,左阴囊附睾尾可扪及直径2.5cm大小不规则硬结,与阴囊皮肤无粘连,压痛不明显,双输精管粗硬,不光滑。直肠指诊:前列腺不大,质地较硬,表面不光滑。脊柱四肢未见异常。

  化验:血常规正常,尿蛋白(++),红细胞满视野,白细胞20-30个/高倍,血沉15mm/h,肝肾功能无异常。胸片:右上肺陈旧结核病灶.B超:左肾内部正常结构消失,可探及多个大小不等液性区,肾实质变薄并有破坏。右肾未见异常,右输尿管下段扩张,膀胱容量小于50ml。腹平片(-),静脉尿路造影:左肾未显影,右肾显影,结构功能正常,右输尿管全长显影,下段扩张明显。膀胱显影,容量小。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

 (二)诊断依据

  1.男性,尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

  2.尿常规有较多红、白细胞,尿蛋白(++),一般抗感染药物无效

  3.左副睾尾硬结,双侧输精管粗硬,前列腺不大质硬,不光滑

  4.胸片:右上肺有陈旧性结核病灶

  5.B 超、IVP 提示左肾结核

二、鉴别诊断(5分)

  1.非特异性膀胱炎

  2.泌尿系肿瘤

  3.泌尿系外伤

三、进一步检查(4分)

  晨尿检查结核杆菌,连续三天

四、治疗原则(3分)

  1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除

  2.术后继续联合用药抗结核治疗

  3.左附睾尾结核经抗结核治疗后,无效时可手术切除

 

自身免疫性溶血性贫血

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[病例摘要]

  女性,36岁,乏力、面色苍白半个月

  半个月无原因进行性面色苍白、乏力,不能胜任工作,稍动则心慌、气短,尿色如浓茶,化验有贫血(具体不详),发病以来无发热、关节痛、脱发、光过敏,进食和睡眠稍差,大便正常。既往体健,无心、肝、肾、结核病史,无毒物接触史,无药物过敏史,无偏食和烟酒嗜好,月经正常,家族中无类似患者。

  查体:T36.5℃,P96次/分,R16次/分,Bp110/70mmHg,一般可,贫血貌,无皮疹和出血点,全身浅表淋巴结未触及,巩膜轻度黄染,舌乳头正常,甲状腺(-),心肺无异常,腹平软,肝未及,脾肋下1cm,腹水征(-),双下肢不肿。

  化验:血Hb68g/L, WBC6.4×109/L, N72%, L24%, M4%, 可见2个晚幼红细胞,可见嗜碱性点彩红细胞,plt140×109/L,网织红细胞18%, 尿常规(-), 尿胆红素(-),尿胆原强阳性,大便常规(-),隐血(-),血总胆红素41μmol/L,直接胆红素5μmol/L,Coombs试验(+)。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 自身免疫性溶血性贫血(温抗体型,原发性)

 (二)诊断依据

  1.有乏力、面色苍白、动则心慌,气短等贫血表现,脾大

  2.巩膜轻度黄染,结合化验(血间接胆红素增高,尿胆红素阴性,尿胆原强阳性)为溶血性黄疸

  3.Hb低,网织红细胞明显增高达18%,分类中晚幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现,Coombs试验(+)

  4.未发现继发原因

 

二、鉴别诊断(5分)

  1.继发性免疫性溶血性贫血(药物,自身免疫病等)

  2.急性黄疸性肝炎

三、进一步检查(4分)

  1.骨髓检查及骨髓铁染色

  2. ANA谱,血清蛋白电泳,血清IgG、IgA、C3定量

  3.其他有关溶血的检查

  4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查

四、治疗原则(3分)

  1.首选糖皮质激素

  2.免疫抑制剂或切脾

  3.对症治疗

 

急性早幼粒细胞白血病合并DIC

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[病例摘要]

  男性,36岁,咽痛3周,发热伴出血倾向1周

  3周前无明显诱因咽痛,服增效联磺片后稍好转,1周前又加重,发热39℃,伴鼻出血(量不多)和皮肤出血点,咳嗽,痰中带血丝。在外院验血Hb94g/L,WBC2.4×109/L,血小板38×109/L,诊断未明转来诊。病后无尿血和便血,进食少,睡眠差。既往健康,无肝肾疾病和结核病史。

  查体:T37.8℃,P88次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,皮肤散在出血点和瘀斑,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,咽充血(+),扁桃体Ⅰ°大,无分泌物,甲状腺不大,胸骨有轻压痛,心界不大,心率88次/分,律齐,无杂音,肺叩清,右下肺可闻及少量湿罗音,腹平软,肝脾未触及。

  化验:Hb90g/L,WBC2.8×109/L, 分类:原始粒12%,早幼粒28%,中幼8%,分叶8%,淋巴40%,单核4%,血小板30×109/L,骨髓增生明显-极度活跃,早幼粒91%,红系1.5%,全片见一个巨核细胞,过氧化酶染色强阳性。凝血检查:PT19.9",对照15.3",纤维蛋白原1.5g/L,FDP180ug/ml(对照5ug/ml),3P试验阳性。大便隐血(-),尿蛋白微量,RBC多数,胸片(-)。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

  1.急性早幼粒细胞白血病

  2.合并弥散性血管内凝血 (DIC)

  3.右肺感染 1分

(二)诊断依据

  1.急性早幼粒细胞白血病:①发病急,有贫血、发热、出血;②查体:皮肤散在出血点和瘀斑,胸骨有压痛;③血化验呈全血细胞减少,白细胞分类见幼稚粒细胞,以早幼粒细胞为主;④骨髓检查支持急性早幼粒细胞白血病;

  2.DIC依据:①早幼粒细胞白血病易发生DIC;②全身多部位出血,③化验PT延长,纤维蛋白原降低,FDP增高、3P试验阳性

  3.肺部感染:发热、咳嗽,右下肺有湿罗音

二、鉴别诊断(5分)

  1.其他急性白血病

  2.其他原因出血

三、进一步检查(4分)

  1.骨髓细胞免疫学检查

  2.细胞遗传学检查:染色体或基因检查

  3.X线胸片+痰细菌学检查

四、治疗原则(3分)

  1.维甲酸或亚砷酸治疗

  2.DIC 治疗:小剂量肝素和补充凝血因子及血小板

  3.支持对症治疗:包括抗生素控制感染

 

甲状腺功能亢进症(原发性)

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[病例摘要]

  女性,39岁,烦燥不安、畏热、消瘦2月余

  患者于2月前因工作紧张,烦燥性急,常因小事与人争吵,难以自控。着衣不多,仍感燥热多汗,在外就诊服用安神药物,收效不十分明显。发病以来饭量有所增加,体重却较前下降。睡眠不好,常需服用安眠药。成形大便每日增为2次,小便无改变,近2月来月经较前量少。

  既往体健,无结核或肝炎病史,家族中无精神病或高血压患者。

  查体:T37.2℃,P92次/分,R20次/分,Bp 130/70mmHg。发育营养可,神情稍激动,眼球略突出,眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀,未扪及结节,无震颤和杂音,浅表淋巴结不大,心肺(-),腹软,肝脾未及。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 甲状腺功能亢进症(原发性)

 (二)诊断依据

  1.有怕热多汗,性情急躁

  2.食欲增加,体重下降

  3.甲状腺肿大,突眼

  4.脉率加快,脉压增大

二、鉴别诊断(5分)

  1.单纯性甲状腺肿

  2.神经官能症

  3.结核,恶性肿瘤

三、进一步检查()

  1.颈部B 超,同位素扫描

  2.T3、T4、TSH测定

  3.131 碘摄取率

四、治疗原则(3分)

  1.内科药物治疗

  2.必要时行甲状腺次全切除术

 

右髋关节后脱位

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[病例摘要]

  男性,40岁,右髋外伤后疼痛,不能活动四小时

  四小时前患者乘公共汽车,左下肢搭于右下肢上,突然急刹车,右膝顶撞于前座椅背上,即感右髋部剧痛,不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病,无特殊嗜好。

  检查:全身情况良好,心肺腹未见异常。

  骨科情况:仰卧位,右下肢短缩,右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可,右下肢感觉正常。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 右髋关节后脱位

 (二)诊断依据

  1.典型的受伤机制

  2.大粗隆上移

  3.典型的右下肢畸形表现

  4.右下肢其它关节功能正常,感觉正常,说明未合并坐骨神经损伤

二、鉴别诊断(5分)

  1.股骨颈骨折和转子间骨折 (骨折机制走路滑倒时,身体扭转倒地所致患肢短缩,患髋呈屈曲内收外旋畸形)

三、进一步检查(4分)

  右髋正侧位X线片可证实脱位,并了解脱位情况及有无合并骨折

四、治疗原则(3分)

  1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位,应手法复位,皮索引固定

  2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折,属复杂性后脱位,目前主张早期手术治疗,切开腹位与内固定

 

肾外伤

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[病例摘要]

  男性,42岁,右腰部外伤,肉眼血尿6小时

  患者于6小时之前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史。

  查体:T37.3℃, P 100次/分,BP 96/60mmHg。发育营养中等,神清合作,痛苦病容。巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包块,移动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹。

  化验:①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常规:RBC满视野,WBC 0-2个/高倍。②B超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.肾外伤(右肾)

  2.轻度脑震荡

 (二)诊断依据

  1.右腰部外伤史

  2.右腰腹疼痛,血压、血红蛋白偏低,脉快

  3.肉眼血尿,尿镜检红细胞满视野

  4.受伤后神志一度不清

二、鉴别诊断(5分)

  1.肝脏破裂:通过体检,体征,B超检查可排除

  2.肠破裂:有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

三、进一步检查( 4分)

  1. 大剂量造影剂排泄尿路造影:可评价肾损伤程度与范围,并了解对侧肾功能情况

  2.CT:可清晰显示肾实质损伤,尿外渗和血肿范围

四、治疗原则( 3分)

  1.绝对卧床,观察生命体征(BP,P、R,T等) 。经积极治疗后病情仍无改善,需急诊手术探查

  2.抗休克、抗感染及对症处理

  3.注意腰部肿块范围有无增大,观察每次排出尿液颜色深浅变化,定期检测血红蛋白和红细胞容积

 

肝癌(原发性,肝细胞性)

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[病例摘要]

  男性,44岁,工人,右上腹疼半年,加重伴上腹部包块一月

  半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心呕吐,自服去痛片缓解。一月来,右上腹痛加重,服止痛药效果不好,自觉右上腹饱满,有包块,伴腹胀、纳差、恶心,在当地医院就诊,B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治,转我院。患者发病来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常,体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年,否认疫区接触史,无烟酒嗜好,无药物过敏史,家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。

  查体:T36.7℃、P78次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg,发育正常,营养一般,神清合作,全身皮肤无黄染,巩膜轻度黄染,双锁骨上窝未及肿大淋巴结,心肺(-)。腹平软,右上腹饱满,无腹壁静脉曲张,右上腹压痛,无肌紧张,肝脏肿大肋下5cm,边缘钝,质韧,有触痛,脾未及Mruphys sign(-),腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第五肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣音8次/分,肛门指诊未及异常

  辅助检查:Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 10μmol/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超:肝右叶实质性占位性病变,8cm, 肝内外胆管不扩张。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 肝癌(原发性,肝细胞性)

 (二)诊断依据

  1.右上腹痛逐月加重,伴纳差,体重下降

  2.乙型肝炎病史

  3.巩膜轻度黄染,TBIL上升,GGT上升,A-FP上升

  4.B 超所见

二、鉴别诊断(5分)

  1.转移性肝癌

  2.肝内其它占位病变:血管瘤,腺瘤等

三、进一步检查(4分)

  1.上消化道造影,钡灌肠检查

  2.CT

  3.必要时行肝穿刺活检

四、治疗原则(3分)

  1.手术

  2.介入治疗

  3. 肝移植

 

上消化道出血

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[病例摘要]

  男性,45岁,反复黑便三周,呕血一天

  三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2次/天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70年代在农村插队,79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。

  查体:T37℃,P 120次/分,BP 90/70mmHg,重病容,皮肤苍白,无出血点,面颊可见蜘蛛痣2个,浅表淋巴结不大,结膜苍白,巩膜可疑黄染,心界正常,心率120次/分,律齐,未闻杂音,肺无异常,腹饱满,未见腹壁静脉曲张,全腹无压痛、肌紧张,肝脏未及,脾肋下10cm,并过正中线2cm,质硬,肝浊音界第Ⅶ肋间,移动性浊音阳性,肠鸣音3-5次/分

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.上消化道出血:

  2.食管静脉曲张破裂出血可能性大

  3.肝硬化门脉高压、腹水

 (二)诊断依据

  1.有乙肝病史及肝硬化体征(蜘蛛痣、脾大、腹水)

  2.出血诱因明确,有呕血、柏油样便

  3.腹部移动性浊音(+)

二、鉴别诊断(5分)

  1.胃十二指肠溃疡

  2.胃癌

  3.肝癌

  4.胆道出血

三、进一步检查(4分)

  1.肝功能检查,乙肝全套、AFP、血常规

  2.影像学检查:B 超、CT,缓解时可作食管造影

  3.内镜检查

四、治疗原则(3分)

  1.禁食、输血、输液

  2.三腔二囊管压迫

  3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血

  4.贲门周围血管离断术

 

结肠癌

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[病例摘要]

  女性,49岁,大便次数增加、带血3个月

  3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6次/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。

  既往体健,家族中无类似疾病患者。

  查体:T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg

一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。

  辅助检查:大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 结肠癌

 (二)诊断依据

  1.排便习惯改变,便次增加

  2.暗红色血便,便潜血(+)

  3.右下腹肿块

  4.伴消瘦、乏力

二、鉴别诊断(5分)

  1.炎症性肠病

  2.回盲部结核

  3. 阿米巴痢疾

三、进一步检查(4分)

  1.钡剂灌肠造影

  2.结肠镜检

  3.腹部B超

四、治疗原则(3分)

  1.病理证实后行根治性手术

  2.辅助化疗

 

梗阻性黄疸-胆总管结石

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[病例摘要]

  男性,50岁,主因间歇发作性腹痛,黄疸,发热 3个月而入院

  患者3个月前无明显诱因,餐后突然上腹痛,向后背、双肩部放射,较剧烈,伴发烧38℃左右,次日发现巩膜、皮肤黄染,于当地医院应用抗生素及利胆药物后,症状缓解。随后2个月又有类似发作2次,仍行消炎,利胆、保肝治疗,症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好,无肝炎、结核病史

  查体:一般情况好,发育营养中等,神清,合作。巩膜、皮肤黄染,浅表淋巴结无肿大, 头颈心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常

  实验室检查:WBC5.0?109/L, BHb161g/L,尿胆红素(-), TBIL(总胆红素)29.8μmol/L, (正常值1.7-20.00), DBIL(直接胆红素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超:肝脏大小形态正常,实质回声欠均匀,为脂肪肝之表现,胆总管内径约1.2cm,可疑扩大,未见结石影,但未探及十二指肠后段及末端胆总管

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 梗阻性黄疸:胆总管结石

 (二)诊断依据

  1.间歇发作性腹痛,伴有黄疸、发烧

  2.餐后发作上腹痛,向后背及肩部放射,为胆绞痛之表现

  3.有胆囊结石病史

  4.实验室检查有轻度黄疸所见

  5.B 超示胆总管可疑扩大

二、鉴别诊断(5分)

  1.内科黄疸的病因,如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸

  2.肿瘤:胰头癌、壶腹周围癌,以渐进性无痛性黄为主

三、进一步检查(4分)

  1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查

  2.影像学检查:CT、钡餐

  3.必要时以ERCP或内镜超声协助

四、治疗原则(3分)

  1.开腹探查 总胆管切开探查,引流

  2.或EPT手术

备注:总胆管下端结石,经ETP切开取石

 

急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎

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[病例摘要]

  男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天

  患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。既往无类似腹痛,无溃疡病史。

  查体:体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。

  辅助检查:Hb96.1g/L, WBC18.9×109/L, AST 211U/L,BUN 9.9mmol/L, TBIL 30μmol/L, DBIL 12μmol/L, 血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。B超:肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎

  2. 胆囊炎、胆石症

 (二)诊断依据

  1.急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧

  2.全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征

  3.WBC 升高,血钙下降

  4.影像学检查所见:B超、腹平片

二、鉴别诊断(5分)

  1.消化道穿孔

  2.急性胆囊炎

  3.急性肠梗阻

三、进一步检查(4分)

  1.血尿淀粉酶

  2.腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定

  3.腹部CT

四、治疗原则(3分)

  1.禁食,胃肠减压

  2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂

  3.密切观察病情,有感染征象时,可手术探查

  备注:腹腔穿刺抽出多量血性液体,淀粉酶1240U/L,血淀粉酶2347U/L,尿淀粉酶960U/L

 

胃癌

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[病例摘要]

  男性,52岁,上腹部隐痛不适2月

  2月前开始出现上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心、呕吐及呕血,当地医院按“胃炎”进行治疗,稍好转。近半月自觉乏力,体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊,查2次大便潜血(+),查血Hb96g/L, 为进一步诊治收入院。

  既往:吸烟20年,10支/天,其兄死于“消化道肿瘤”。

  查体:一般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大,皮肤无黄染,结膜甲床苍白,心肺未见异常,腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,肝脾未及,腹部未及包块,剑突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未及异常。

  辅助检查:上消化道造影示:胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙,腹部B超检查未见肝异常,胃肠部分检查不满意。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 胃癌

 (二)诊断依据

  1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

  2.结膜苍白、剑突下深压痛

  3.上消化道造影所见

  4.便潜血2次(+)

二、鉴别诊断(5分)

  1.胃溃疡

  2.胃炎

三、进一步检查(4分)

  1.胃镜检查,加活体组织病理

  2.CT:了解肝、腹腔淋巴结情况

  3. 胸片

四、治疗原则(3分)

  1.开腹探查,胃癌根治术

  2.辅助化疗

 

梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌

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[病例摘要]

  男性,53岁,无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

  半月前,患者自觉全身皮肤瘙痒,数日后,偶然发现皮肤发黄,伴尿色深,但无明显纳差、腹痛及发热等表现,因既往有胆石症病史,故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊,黄疸未见消退,并有加重趋势,遂来院就诊传染科,门诊检查:ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L, Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝内胆管扩张,胆囊13×8×6cm3, 肝外胆道受气体影响显示不清,发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史,否认药物过敏史

  查体:T36.8℃,P70次/分,Bp110/79mmHg,发育良好,营养中等,全身皮肤黄染,有搔痕,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜黄染,颈软,无抵抗,甲状腺不大,心界大小正常,心律齐,未闻杂音,双肺清,未闻及干湿性罗音,腹平软,全腹未及压痛及肌紧张,肝脾未及,右上腹可触及鸡蛋大小肿物,压之不适,肠鸣音3-5次/分。

  辅助检查:Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%,淋巴24%,单核3%,尿胆红素(+),尿胆原(+),便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超检查已如上述。。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 梗阻性黄疸:胰头或壶腹周围癌可能性大

 (二)诊断依据

  1.无痛性进行性黄疸,伴体重下降

  2.尿胆红素阳性,DbiL及GGT 均增高

  3.右上腹可扪及肿大之胆囊,B超示肝内胆道扩张

二、鉴别诊断(5分)

  1.内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

  2.胆道结石梗阻:一般有疼痛及炎症表现

  3.少见情况:十二指肠壶腹周围炎症,结核,淋巴结肿大等

三、进一步检查(4分)

  1.CT,重复B超检查:胆道及胰头部情况

  2.十二指肠镜,有条件时作:ERCP

  3.PTC(经皮经肝胆道造影)

四、治疗原则(3分)

  1.手术减黄

  2.手术切除肿瘤右输尿管结石

[病例摘要]

  男性,55岁,右侧腰痛伴血尿3个月

  3个月前,右侧腰部胀痛,持续性,活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊,反复化验尿中有较多红细胞、白细胞,给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水,来我院就诊,腹平片未见异常。静脉尿路造影(IVP)右肾中度积水,各肾盏成囊状扩张,输尿管显影,左肾正常。发病以来,食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛,疑有“痛风”,未作进一步检查。否认肝炎,结核等病史。吸烟30余年,1包/日

  查体:发育正常,营养良好,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不大,心肺无异常。

腹平软,肝脾、双肾未及,右肾区压痛(+),叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平,有深压痛。

  化验:血常规正常,尿pH5.0,尿蛋白(+),RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍,血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常,电解质无异常。24hr尿酸定量1260mg(正常<750)。B超:右肾盂扩张,皮质厚度变薄,未见结石影,右输尿管上段扩张,内径1.2-1.5cm。左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻,注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.右输尿管结石(尿酸结石)

  2.右肾积水,肾功能轻度受损

 (二)诊断依据

  1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

  2. 右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

  3. B超及IVP所见:右肾积水,右输尿管充盈缺损,上段输尿管扩张

  4.血尿酸及尿尿酸均增高,尿pH5.0。

二、鉴别诊断(5 分)

  1.输尿管肿瘤

  2.阑尾炎

  3.尿路感染

三、进一步检查(4 分)

  1.CT检查

  2.输尿管镜检查

四、治疗原则(3分)

  1.碎石治疗或输尿管切开取石

  2.术后积极采取预防结石复发的措施

 

急性前壁心肌梗死

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[病例摘要]

  男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时

  患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包

  查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

  心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

  冠心病

  急性前壁心肌梗死

  室性期前收缩

  心界不大

  心功能Ⅰ级

(二)诊断依据

  1.典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)

  2.心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩

  3.查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4

二、鉴别诊断(5分)

  1.夹层动脉瘤

  2.心绞痛

  3.急性心包炎

三、进一步检查(4分)

  1.继续心电图检查,观察其动态变化

  2.化验心肌酶谱

  3.凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗

  4.化验血脂、血糖、肾功

  5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗

四、治疗原则(3分)

  1.绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅

  2.溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林

  3.吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因

  4.有条件和必要时行介入治疗

 

急性心肌梗塞

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[病例摘要]

  男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时

  患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘

油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞

痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包

  查体:T36.8℃, P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无

皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100

次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

  心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断: 冠心病

      急性前壁心肌梗死

      室性期前收缩

      心功能Ⅰ级

 (二)诊断依据:

  1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)

  2. 心电图示急性前壁心肌梗死,室性期前收缩

  3. 查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4

二、鉴别诊断(5分)

  1. 夹层动脉瘤

  2. 心绞痛

  3. 急性心包炎

三、进一步检查(4分)

  1. 继续心电图检查,观察其动态变化

  2. 化验心肌酶谱

  3. 凝血功能检查,以备溶栓抗凝治疗

  4. 化验血脂、血糖、肾功

  5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗

四、治疗原则(3分)

  1. 绝对卧床休息3-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅

  2. 溶栓治疗:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用 肝素静滴,口服阿期匹林

  3. 吸氧,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因

  4.有条件和必要时行介入治疗

 

缺铁性贫血 消化道肿瘤

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[病例摘要]

  男性,56岁,心慌、乏力两个月

  两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。

  查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。

  化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl, MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%, WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt:136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.缺铁性贫血

  2.消化道肿瘤可能大

(二)诊断依据

  1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断

  2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻

二、鉴别诊断(5分)

  1.消化性溃疡或其他胃病

  2.慢性病性贫血

  3.海洋性贫血

  4.铁粒幼细胞性贫血

三、进一步检查(4分)

  1.骨髓检查和铁染色

  2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

  3.血清癌胚抗原CEA)

  4.腹部B超或CT

四、治疗原则(3分)

  1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术

  2.补充铁剂

  3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞

 

缺铁性贫血 消化道肿瘤

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[病例摘要]

  男性,56岁,心慌、乏力两个月

  两个月前开始逐渐心慌、乏力,上楼吃力,家人发现面色不如以前红润,病后进食正常,但有时上腹不适。不挑食,大便不黑,小便正常,睡眠可,略见消瘦,既往无胃病史。

  查体:T36.5℃,P96次/分,R18次/分,Bp130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,肺无异常,腹平软,无压痛,肝脾未及,下肢不肿。

  化验:Hb75g/L,RBC3.08×1012/L,MCV76fl, MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞1.2%, WBC8.0×109/L,分类中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,plt:136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6μg/L,血清铁50μg/dl,总铁结合力450μg/dl。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.缺铁性贫血

  2.消化道肿瘤可能大

(二)诊断依据

  1.贫血症状:心慌、乏力;小细胞低色素性贫血;大便隐血(+);有关铁的化验支持诊断

  2.病因考虑消化道肿瘤:依据:中年以上男性,有时胃部不适,但无胃病史;逐渐发生贫血,体重略有减轻

二、鉴别诊断(5分)

  1.消化性溃疡或其他胃病

  2.慢性病性贫血

  3.海洋性贫血

  4.铁粒幼细胞性贫血

三、进一步检查(4分)

  1.骨髓检查和铁染色

  2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

  3.血清癌胚抗原CEA)

  4.腹部B超或CT

四、治疗原则(3分)

  1.去除病因,若为消化道肿瘤应尽快手术

  2.补充铁剂

  3.若手术前贫血仍重,可输浓缩红细胞

 

肺结核

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[病例摘要]

  女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月。

  患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不

见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、

雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2

个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少,二便正

常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。

  查体:T37.4℃, P94次/分,R22次/分,BP130/80mmHg,一般稍弱,无皮诊,浅表淋巴

结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心

率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。

  化验:血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h,空

腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++)

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断 1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)

    2.糖尿病2型

(二)诊断依据

  1.5年结核病史,治疗不彻底,近2个月来加重伴咯血,血沉快

  2.查体,有低热,两肺上部有异常体征

  3.有糖尿病史,现在空腹血糖明显高于正常,尿糖(++)

二、鉴别诊断(5分)

  1.支气管扩张

  2.肺脓肿

  3.肺癌

三、进一步检查(4分)

  1.X线胸片

  2.痰找结核菌,必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌,支气管内膜活检,血清结核抗体检测

  3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验,餐后2小时血糖,糖化血红蛋白测定

四、治疗原则(3分)

  1.正规抗结核治疗,坚持规则、适量、足疗程治疗,联合用药,注意肝功能

  2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素

 

不稳定性心绞痛(初发劳力型) 高血压病3级

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[病例摘要]

  男性,60岁,心前区痛一周,加重二天

  一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。

  查体:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)

       心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

  2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)

 (二)诊断依据

  1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解 查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现

  2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180 mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛

二、鉴别诊断(5分)

  1.急性心肌梗死

  2.反流性食管炎

  3.心肌炎、心包炎

  4.夹层动脉瘤

三、进一步检查(4分)

  1.心绞痛时描记心电图或作Holter

  2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像

  3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

  4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影

四、治疗原则(3分)

  1.休息,心电监护

  2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

  3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗

 

急性重症胰腺炎

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[病例摘要]

  女性,60岁,上腹痛2天

  2 天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。

  查体:T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。

化验:血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.ommol/L。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 急性重症胰腺炎

 (二)诊断依据

  1.急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐,吐后腹痛不减

  2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象

  3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻

  4.既往有胆结石史

二、鉴别诊断(5分)

  1.溃疡病急性穿孔

  2.急性肠梗阻

  3.急性胃炎

  4.慢性胆囊炎急性发作

三、进一步检查(4分)

  1.腹部B超和CT扫描

  2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定

  3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-

  4.血气分析、血清正铁白蛋白

  5.肝肾功能

四、治疗原则(3分)

  1.减少胰腺外分泌:禁食和胃肠减压;抑制胰腺分泌药物如生长抑素

  2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)

  3.抗生素

  4.支持疗法:输液、营养支持、镇痛

  5.必要时手术治疗

 

梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤

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[病例摘要]

  女性,61岁,全身皮肤黄染,大便颜色变浅近一个月入院。

  1月前无明显诱因,出现明显黄疸,皮肤瘙痒,伴有轻度腹痛,无明显发热,经对症治疗后即缓解,反复发作时尿色深黄,大便颜色变浅,体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术,术后恢复顺利。

  查体:发育营养正常,巩膜、皮肤明显黄染,浅表淋巴结无肿大,心肺正常,上腹部可见手术瘢痕,腹平坦,未见肠型蠕动波,剑突下轻压痛,无反跳痛或肌紧张,肝脾未及,未扪及包块,Murphy征(-),无移动性浊音,肠鸣正常。

  本院B超:肝内胆管扩张,直径0.4-0.6cm,肝总管直径0.8cm,胆总管内未见结石。实验室检查:WBC11.4×109/L, HGB134g/L,中性粒细胞78%,尿胆红素6mg/dl.GGT 252IU/L, TBIL 233μmol/L, BDIL 141.2μmol/L。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 梗阻性黄疸待查:胆道肿瘤

      胆道结石待除外

 (二)诊断依据

  1.黄疸伴有大便颜色变浅

  2.血清直接胆红素(DBIL)升高,尿胆红素阳性

  3.B 超示肝内胆管扩张

  4.胆囊结石手术史,黄疸伴有轻度腹痛

二、鉴别诊断(5分)

  1. 内科黄疸病因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎

  2. 胆道炎症或结石

  3.肝胰肿瘤

三、进一步检查(4分)

  1.影像学检查:CT或MRI

  2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助

四、治疗原则(3分)

  1.手术探查 切除肿瘤或引流

  2.体外引流:经皮经肝胆道引流

备注:此题较难:手术病理证实为肝门胆管癌

 

高血压性心脏病

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[病例摘要]

  男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月

  五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。

  查体:T37.1℃, P72次/分,R20次/分,Bp 160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。

  化验:血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L, Cr:113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL:19.6umol/L。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级

  2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)

  3.肺部感染

 (二)诊断依据

  1.高血压性性心脏病: 高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能

平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率>脉率

  2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg;心功能IV级

  3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音

二、鉴别诊断(5分)

  1.冠心病

  2.扩张性心肌病

  3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

三、进一步检查(4分)

  1.心电图、超声心动图

  2.X线胸片,必要时胸部CT

  3.腹部B超 1分

  4.血A/G, 血K+,Na+,Cl-

四、治疗原则(3分)

  1.病因治疗:合理应用降血压药

  2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药

  3.对症治疗:控制感染等

 

左侧肺炎

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[病例摘要]

  男性,63岁,工人,发热、咳嗽五天

  患者五天前洗澡受凉后,出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰量不多,为白

色粘痰。无胸痛,无痰中带血,无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后,体温仍高,

在38℃到40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,个人

史、家族史无特殊。

  体检:T38.5℃, P100次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。发育正常,营养中等,神清,

无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气

管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性罗音,心界不大,心率

100次/分,律齐,无杂音,腹软,肝脾未及。

  化验:Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%,嗜酸1%,淋巴20%,plt210?109/L,尿常

规(-),便常规(-)

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

  左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)

(二)诊断依据

  1.发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘痰

  2.左上肺叩浊,语颤增强,可闻及湿性罗音

  3.化验血WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断(5分)

  1.其他类型肺炎:干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎,葡萄球菌肺炎等

  2.急性肺脓肿

  3.肺癌

三、进一步检查(4分)

  1.X线胸片

  2.痰培养+药敏试验

四、治疗原则(3分)

  1.抗感染:抗生素

  2.对症治疗

 

急性一氧化碳中毒

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[病例摘要]

  男性,65岁,昏迷半小时

  半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史

查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称

  化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:38IU/L, TP:68g/L,Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

  1.急性一氧化碳中毒

  2.高血压病I期(1级,中危组)

(二) 诊断依据

  1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据

  2.高血压病I期(1级,中危组) 血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据

二、鉴别诊断(5分)

  1. 脑血管病

  2.其他急性中毒:安眠药等中毒

  3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷

三、进一步检查(4分)

  1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

  2.血气分析

  3.脑CT

四、治疗原则(3分)

  1.吸氧,有条件高压氧治疗

  2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

  3.对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染

  4.防治并发症和预防迟发性神经病变

 

急性心肌梗死 糖尿病2型

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[病例摘要]

  男性,65岁,持续心前区痛4小时。

  4小时前即午饭后突感心前区痛,伴左肩臂酸胀,自含硝酸甘油1片未见好转,伴憋气、乏力、出汗,二便正常。既往高血压病史6年,最高血压160/100mmHg,未规律治疗,糖尿病病史5年,一直口服降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒。

  查体:T37℃,P100次/分,R24次/分,Bp150/90mmHg,半卧位,无皮疹及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇稍发绀,未见颈静脉怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音,两肺叩清,两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝脾未及,双下肢不肿。

  化验:Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类:中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,

plt 250×109/L, 尿蛋白微量,尿糖(+),尿酮体(-),镜检(-)

[分析]

一、诊断及诊断依据

 (一)诊断

  1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

  2.高血压病Ⅲ期(1级,极高危险组)

  3.糖尿病2型

 (二)诊断依据 1.老年男性,持续心绞痛4小时不缓解,口服硝酸甘油无效

  2.有急性左心衰表现:憋气、半卧位,口唇稍发绀,两肺底细小湿罗音

  3.高血压病Ⅲ期(1级、极高危险组),有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

二、鉴别诊断(5分)

  1.心绞痛

  2.高血压心脏病

  3.夹层动脉瘤

三、进一步检查(4分)

  1.心电图、心肌酶谱

  2.床旁胸片、超声心动图

  3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

四、治疗原则(3分)

  1.心电监护和一般治疗:包括吸氧等

  2.治疗急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂

  3.溶栓和抗凝治疗

  4.糖尿病治疗可加用胰岛素

  5.高血压暂不处理,注意观察

 

慢性肾盂肾炎急性发作

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[病例摘要]

  男性,65岁,间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年,再发加重2天

  32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”,间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿,自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。

  查体:T38.9℃,P120次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。

化验:血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%,杆状5%,淋巴9%,尿蛋白(+),WBC多数/高倍,可见脓球和白细胞管型,RBC5-10/高倍。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作

 (二)诊断依据

  1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧,有下尿路引流不畅因素

  2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)

  3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC多数,可见脓球和WBC管型

二、鉴别诊断(5分)

  1.下尿路感染

  2.肾、尿路结核

  3.尿道综合征

  4.慢性肾小球肾炎

三、进一步检查(4分)

  1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

  2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿?2-MG)

  3.泌尿系影像学检查(IVP),B 超

四、治疗原则(3分)

  1.抗感染治疗:合理有效抗生素

  2.去除诱因,防止复发

 

糖尿病2型

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[病例摘要]

  女性,67岁,多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月

  十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L, 尿糖(++++),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。

  查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,Bp160/100mmHg, 无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍混浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性浮肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。

  化验:血Hb123g/L, WBC6.5×109/L, N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC0-3/高倍,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

  1.糖尿病2型:白内障,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病

  2.高血压病I期(2级,中危组)

(二)诊断依据

  1.糖尿病2型及并发症:①有典型糖尿病症状:多饮、多尿、多食、消瘦,起病缓慢,相对较轻。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上,有白内障。④下肢麻木,时有针刺样疼痛,感觉减退,膝腱反射消失,支持糖尿病周围神经病变。⑤糖尿病史10余年以上,尿蛋白(+)

  2.高血压病I 期(2级,中危组):血压高于正常,无脏器损害客观证据

二、鉴别诊断(5分)

  1.糖尿病1 型

  2.肾性高血压

  3.肾病综合征

三、进一步检查(4分)

  1.24小时尿糖、尿蛋白定量

  2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

  3.肝肾功能检查,血脂检查

  4.眼科检查

  5.B 超和超声心动图

四、治疗原则(3分)

  1.积极治疗糖尿病:控制饮食、调整降糖药、适当运动

  2.对症治疗:肾脏、神经、眼科等合并症的处理

  3.控制血压:降压药物,低盐饮食

 

胆总管结石 化脓性胆管炎

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[病例摘要]

  男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天

  6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。

  既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。

  查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电解质均在正常范围,Hb 150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.胆总管结石

  2.并发:化脓性胆管炎

       梗阻性黄疸

 (二)诊断依据

  1.反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征

  2.DBIL(直胆)及WBC升高

  3.有胆囊结石二次手术史

二、鉴别诊断(5分)

  1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻

  2.胆道下端肿瘤

三、进一步检查(4分)

  1.B超、CT

  2.发作期避免应用ERCP或PTC

四、治疗原则(3分)

  1.抗感染措施

  2.急诊开腹探查,总胆管探查,引流

  备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,内径0.7cm,胆总管内径2.1cm,壁增厚,于其下端可探及一1.6×1.2cm结石

 

胃溃疡,合并出血

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[病例摘要]

  男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时

  10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好

  查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。

  化验:Hb:82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt:300 ×109/L,大便隐血强阳性。

[分析]

一、诊断及诊断依据(8分)

 (一)诊断

  1.胃溃疡,合并出血

  2.失血性贫血,休克早期

 (二)诊断依据

  1.周期性、节律性上腹痛

  2.呕血、黑便,大便隐血阳性

  3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小

  4.Hb82g/L(<120g/L)

二、鉴别诊断(5分)

  1.胃癌

  2.肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血

  3.出血性胃炎

三、进一步检查(4分)

  1.急诊胃镜

  2.X线钡餐检查(出血停止后)

  3.肝肾功能

四、治疗原则(3分)

1.对症治疗

2.抗溃疡病药物治疗

3.内镜止血、手术治疗

 

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